疼痛与认知心理学

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[日期：2007-01-17] 来源：卫计委中日友好医院 全国疼痛诊疗研究中心  作者：李振国 [字体：大 中 小]  

疼痛是一种复杂的不愉快体验，通常与组织损伤、炎症和疾病过程有关。由于疼痛是主观的和个体化的，因而在本质上是心理性的问题。Bonica 在上世纪五十年代就强调心理学在疼痛研究中的重要性以及心理因素在一个人的疼痛经验和表达中是一重要的病因。对各心理学派的研究表明：心理分析已辉煌不再，已被排斥于当代心理学主流之外，即使有科学文章发表，其他学派的心理学工作者也基本上都忽视了；行为主义正在衰落，单纯的行为学研究正在减少，而行为学原理因为被整合而幸存下来，并且许多过去是行为学的东西已变成认知行为的了；尽管神经科学整体上正在日益辉煌，但还没有进入主流心理学，并且似乎从事神经科学的心理学家正在将自己看作神经科学家而非心理学家；而发展最快和最引人注目的是认知心理学。

一、疼痛的认知过程
1. 注意力

许多认知因素影响疼痛的感觉。注意力是指选择性地对来自于内外环境的相关信息进行过滤，排除其他信息。它与分心密切相关，分心是指堵塞部分处理过程中的信息源，将注意力焦点放在其他方面。在同一时刻，大脑不能处理所有的来自于内外环境的信息，因而将某些事情突显出来加以处理，象有些人坐在黑暗的戏院里，大脑只能看到光照的舞台上的演员。

疼痛的一个认知特征就是它能捕捉并占据注意力。一位作家描述了重度疼痛的性质：极端的厌恶、能够摧毁复杂思想和其他一切感觉等。显然，疼痛意味着：损伤威胁生命，要求意识与行为加以调整。在当代人类生活中，慢性疼痛通常不提供新的信息，它不适当地占据了注意力，并起了相反的作用。正在疼痛的人很难在正常工作、***、社会交往和创造性思维上集中注意力，因为疼痛时常地侵入意识之中。

2. 表象

疼痛意识是一种躯体表象。在日常生活中，我们认为表象是一种视觉性体验，如回忆一个蒙娜丽莎油画的视觉印象。显然，我们也有听觉表象，如一支熟悉的曲子或火车经过的声音。类似地，人们能回忆一种熟悉的、低级的、躯体局部的疼痛感觉。疼痛感觉的性质、个体化和主观性组成了一种躯体表象。疼痛表象是一种与损伤性外部事件相关的现实感觉活动的心理表象。表象并非总是忠实地与外部**相吻合，如强光留下的视觉余影是不能代表光本身的。同样地，疼痛不必精确地与损伤**的性质相吻合。

大脑不能正确地对待现实，因为它不能直接接近现实。大脑处理感觉表象，并根据感觉信息方式产生内外环境的模型。表象在一个低意识水平发生，表象是多维的。看见朋友的脸时，大脑产生视觉表象，与朋友接触则包括多维的表象，有听觉的，有味觉的，如果与其握手或触碰则有躯体的。疼痛也是一种表象，复杂程度一点不少。大脑是根据实时产生的和脑内记忆贮藏的感觉信息来建立躯体表象的，植物神经系统的唤醒产生强烈的情绪体验，也参与躯体表象的形成。

3. 预期

由于大脑形成现实感觉时，想象会进入这个过程，而想象经常是建立在预期之上的。例如一个人知道妈妈患了乳腺癌或爸爸早亡于心肌梗死，那他就会对某些症状过分警惕。一个对**感到不安并担心患了肿瘤的女病人，其疼痛的躯体表象就会增加了另外的预期和含义。急诊室内一个过度换气的、重度胸痛的、并确信心脏病发作的中年男性病人可能形成了与客观现实不相吻合的个体化的主观现实。医生应牢记与病人的接触会通过影响理解和预期而影响病人的思维。

4. 图式

图式通常是概念、假设、表象、情感和联想的非意识综合，反应一个人对现在和未来的预期以及过去的经验。例如：提到棒球，大多数美国人会有一串的联想：运动场、体育规则、著名运动员、裁判员、球、拍子等等。类似地，慢性疼痛病人想到疼痛时，会激活一个复杂的图式，其中包括过去的病史、现在的恐惧、社会后果及其他。因此，图式是筛除和组织内外环境**的基础。

环境中的***（条件**）能将图式带到意识和体验的前台。图式概念有助于解释一种对***敏感的、在不同个体和不同文化中均存在的疼痛，称为幻肢痛。幻肢疼痛时，对残肢或对全身的治疗均不能有效缓解。病人对这种疼痛的描述是直接的和真实的，不象是对过去疼痛的回忆。高级躯体感觉的记忆内容一旦形成，便会在感觉信息含有其成分时被激活，一些慢性疼痛病人的体验就是如此。

图式的概念说明了人脑能够在缺乏外在信号时产生它自己的意识和表象方式，而且能够存入记忆、选择性地恢复、修改和再次贮存。这意味着知觉是一种持续建立和重新塑造世界观的行为，而不是被动地接受和登记信息。因此，疼痛也不是对组织损伤的被动体验，而是由复杂的和多种维度的认知构成的。

5. 多维意识

大脑如何控制不同时间内主观体验的千变万化？现实的心理表象以非线性方式不停地变化着，它不是以编年史的系统方式产生内外**的表象，而是混合了老的和新的感觉、情感和认知表象，并在不断地变动之中。在形成现实事物的表象时，记忆和预期先是相互竞争，然后整合成为最新的对环境的感觉信息，其中，一部分表象直接来自于记忆。有些麻醉医师在慢性疼痛病人身上进行神经阻滞后沮丧地发现：当神经功能阻滞后，病人说不出疼痛是否已经消失。从病人来说，这是真实的和合理的反应，因为疼痛意识来自于一个复杂的认知过程，而不是简单的一个来自于周围神经的感觉信号。

大脑把过去的记忆编织进感觉输入，产生对现实环境**的表象，预报未来的表象。大脑远非一个被动的实体，只是登记各种感觉信息，而是主动的、复杂的适应系统。伤害性信号可触发复杂的反应和图式，导致细微的、感觉的、情感的、认知的和运动的疼痛体验。

慢性疼痛病人有时会形成细微的疼痛表象，包括异常的**和运动。病人的社会环境能够塑造这种行为，并发生在他的意识之外。例如，医师或配偶在场时，疼痛行为会增加。大多数医生认为病人的疼痛是一种具有潜在重要诊断价值的感觉体验，在急性疼痛中，这种观点是正确的，但在慢性疼痛，却并非如此。

有些慢性疼痛病人，某一疼痛图式可能会导致他不断地就医和强迫性地发现和消除机体内的疼痛因素，以消除不愉快的却没有明确起源的感觉体验。这种体验常导致病人苦恼、受挫、耗竭体能和情绪的大幅波动，以及限制他们的社会、角色和职业功能。许多这样的病人认识不到生活中其他的应激和问题，只是认为疼痛是一切问题的根源。此时，如果仅从生物医学方面加以解释和治疗，那么，要想长期缓解疼痛是不太可能的。

二、疼痛如何影响正常的认知
在知觉水平，疼痛是一种躯体表象，它捕捉注意力或使注意力变窄，经受肾结石疼痛的试图工作的人就很难集中注意力。因为在最根本的情绪感觉中，疼痛代表一种对生物完整性的威胁。

由于疼痛的认知复杂性，大多数为痛而求医的病人需要的不仅是单纯的减轻疼痛。他们一般会希望了解疼痛的病因、获得明确的诊断和预后、知道如何控制或减轻疼痛、学会对待或消除疼痛的病因及其影响因素，如某些活动是否会引起损伤或伤害等。

在感觉和情绪水平上，疼痛是不愉快的、导致疲劳的、损害睡眠的，并可能干扰认知记忆。睡眠障碍降低正常的认知能力，影响注意力的集中，通过占据身心而干扰有效的精神活动。疼痛使记忆偏斜，导致病人优先回忆负性观念和感觉。疼痛有时歪曲对外部环境的知觉，以至于环境中的每个人和每件事都与病人的疼痛联系起来。疼痛使病人对他的躯体健康产生偏见，并使病人根据体征和症状而起居。病人常常寻求有关疼痛的、有关同自己相似的病人的、有关治疗的信息等。疼痛对病人的认知具有支配性的作用，围绕疼痛体验的认知、情绪和思维是大多数病人表现出的主要特征。

由于疼痛影响病人认识和处理生活应激的能力，易于产生恶性循环的情况。疼痛的发展引起许多生活问题，消耗病人的应对手段，打扰睡眠、导致抑郁、易激惹以及社会退缩，消耗能量，限制他从事日常的***、社会、家务和职业活动等，而这些改变进一步消耗病人的应对手段，增强他对疼痛的关注，排斥其他所有活动。这就要求一个多学科的康复方法以促进病人回到正常的日常活动上来，以及要求病人形成更合适的疼痛信念和适应技巧。

三、认知与疼痛适应
疼痛病人持有的疼痛、疼痛适应和疼痛控制信念有很大的不同，并与他们的躯体和心理调节相互联系。在信念中，特别重要的是病人知觉到的控制疼痛的能力和灾难化思考的倾向性。灾难化思考的人常过分关注疼痛，很难应用适应策略包括分心或注意力转移。疼痛适应策略可包括认知方法如：自我陈述“我能处理它”，和行为方法如：增加或减少特殊的活动包括休息、锻炼、热敷或冰敷等。

很多的研究表明病人的关于疼痛的信念（如知觉到的控制疼痛的能力）和他们用以适应疼痛的方法疼痛强度和社会心理、躯体的功能是密切相关的。病人的灾难化思考倾向与疼痛的剧烈程度和疼痛所致的悲伤呈正相关，而对控制疼痛能力的信念与抑郁情绪呈负相关。

病人对慢性疼痛的认知和适应的重要性，推动了多学科疼痛中心对认知行为治疗的广泛应用。医生意识到这些认知和行为因素的重要性会促进对慢性的、持续的或再发疼痛病人的治疗。例如，识别和重视病人对疼痛的关注焦点、提供详尽的有关疼痛的诊疗信息、鼓励病人应用自助策略而非一味追求医学治疗、帮助病人重新参加正常的职业、社会和***活动等，有助于逆转和预防疼痛对病人造成的心理和躯体功能的损害。