壁内出血起病的后交通动脉夹层动脉瘤一例

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壁内出血起病的后交通动脉夹层动脉瘤一例

                                               梁玉敏 殷玉华 潘耀华 包映晖 徐巳奕 高国一 万杰青 江基尧
                                            （上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科，上海，200127）

        颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）起病，可伴有脑内血肿（intracerebral hematoma，ICH）或/和脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）(1-3)。而以壁内出血（intramural hemorrhage，IMH）无SAH的颅内破裂动脉瘤罕见，作者收治1例报告如下。

       临床资料  患者男性，21岁，突发头痛14天入院。患者于2006年12月27日突发头痛于当地医院就诊，神经系统检查未见异常。头颅CT扫描见右侧脚间池内圆形高密度影，同侧丘脑和顶叶中线侧见高密度出血灶（图1）。次日MRI检查，脚间池内病灶T1加权上呈高等信号，T2加权上为高信号；丘脑和顶叶的病灶在T1和T2加权上都为高信号（图2）。头颅CT及MRI增强扫描，病灶未见强化表现。入院后全脑DSA检查，未见动脉瘤，但是右侧后交通动脉未显影，且右侧脉络膜前动脉上抬（图3）。入院后第5天全麻下手术，取右额颞颧弓下入路，术中见脚尖池内病灶为后交通动脉（PcomA）动脉瘤，夹闭近心端载瘤动脉和远心端动脉后切除动脉瘤。术后病程稳定，CT复查仅见术前丘脑出血处遗留小低密度影。1周后出院，遗留的动脉神经麻痹1月后完全恢复。随访至今，患者已正常工作。病理报告：夹层动脉瘤。

        讨论  典型的颅内动脉瘤破裂临床上表现为突发头痛，在CT上的特征性表现为SAH，也可以合并有ICH或/和IVH、SDH及IMH。但是颅内动脉瘤破裂在CT上仅仅表现为IMH和ICH而无SAH者非常少见(4-6)，容易造成误诊或者漏诊。
本例以突发头痛起病，首次CT和MRI上仅仅显示右侧脚间池和同侧丘脑和顶叶小的ICH，未见SAH；我们最初的诊断为动脉瘤破裂。但是全脑DSA检查后未见动脉瘤影像，术前对动脉瘤的诊断也持怀疑态度了。而最后手术和病理证实为右侧PComA夹层动脉瘤破裂，瘤内有血栓形成。至于首次MRI上显示的同侧丘脑和顶叶小出血灶，我们认为是动脉瘤破裂后小栓子脱落引起的出血性梗塞。夹层动脉瘤的内弹力层破裂，血液积聚在内弹力层和外膜之间，并且有血栓形成使得动脉闭塞因此术前DSA检查未见动脉瘤显影。
        一般认为动脉瘤破裂无SAH的原因包括如下若干因素(4-6)：1.首次CT扫描时间过早（最初4－6小时）或者过晚；2.动脉瘤位置差异，尤其是瘤顶的位置决定了出血是破入蛛网膜下腔还是脑实质内或脑室内的主要因素；3.SAH的出血量少。本例结果表明，夹层动脉瘤未引起外膜破裂之前，血液积聚在断裂的内弹力层和外膜之间，在影像上仅仅IMH，也是无SAH的因素之一。而有IMH表现的动脉瘤，可能在很短时间内扩展并引起严重的后果，需要更积极的确切处理(7、8)。
       对以脑血管意外表现起病者，即使在首次CT上仅仅表现为ICH、IVH、SDH、IMH或者合并出现无SAH时，在考虑高血压性和血管畸形出血可能之外，还应考虑有需要急症处理的动脉瘤破裂的可能，并给予积极并确切的检查和治疗。本例术前DSA检查未见动脉瘤显影，采用显微手术切除动脉瘤后，取得良好疗效。

本文发表于国际外科学杂志，2007；34（4）：281-282。

[ 本帖最后由 renjitora 于 2007-5-23 21:00 编辑 ]

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长知识，谢谢楼主

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