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第二篇各论
第一章下颌关节错骨缝
下颌骨,古称地阁骨,俗称下巴骨,“地阁骨,及两牙车相交之骨,又名颏,俗名下巴骨,上载牙齿。”(《医宗金鉴·正骨心法要旨》)。但是,该书又有“颊车骨及下牙床骨也,俗名牙碉,承载诸齿,能咀食物,有运动之象,故名颊车。其骨尾形如岣,上崆于区颊之涣。”以及:两碉骨名区颊,及上颊之颌前,屈如环行……
下颌关节下颌骨的下颌小头与颞骨的下颌窝和关节结节构成,关节面有一层纤维软骨覆盖。左右两侧的下颌关节同时进行运动,是一个典型的联合关节。它有一个随关节活动而轻微移动的、有纤维软骨构成的、椭圆形的关节盘,起着调节关节运动、缓和及减轻震荡的作用。它的关节囊较松弛,有颞下颌韧带、蝶下颌韧带及茎突下颌韧带协助稳定关节,其中,颞下颌韧带主要起限制下颌小头向前方的移动。该关节可做屈伸(开口与闭口时下颌的上下运动),前后以及左右的滑动等三种方向的运动,以适应饮食、语言和表情等活动的需要。
根据病机不同,可以将下颌关节错骨缝分成“蹩恰型”和“旋转型”两种类型。
第1节、蹩恰型下颌关节错骨缝
一、病因病机
下颌关节的运动,是左右两侧作为联合关节共同进行的。开果只用一侧臼齿用力猛咬硬物、或打哈欠,两侧下颌关节张节度不一致时,均可造成闭口后一侧下颌关节高、另一侧下颌关节底的微小歪斜,使整个下颌骨呈一种类如“蹩恰”的形状,及谓蹩恰型错骨缝。
经常复发的、有能自己整复的习惯性下颌关节脱位患者,往往由于自己复为不完全或关节囊和韧带的过度松弛,而继此症。
二、诊断与鉴别
(一)由屡用一侧臼齿咬嚼硬物时,或见于用力猛咬硬物后、打哈欠后或习惯性下颌关节脱位自行整复后的患者。
(二)张口、闭口不利关节内有涩滞的捻发音样的声响,并伴有隐痛不适的感觉。
(三)张口度较正常位小,强迫张大时有轻微疼痛和阻涩感。
(四)自觉在上下臼齿咬合时一侧的接触不如另一侧紧密有利。
(五)仔细触摸两侧下颌关节,可觉一侧的上、下关节间隙稍宽、另一侧略窄。
(六)叠比观察双侧下颌关节的侧位X光片、或可比出一侧的下颌小头关节面与颞骨下颌窝之间的距离,稍大于另一侧。
(七)“颞颌关节功能紊乱症”,是口腔科常见的一种疾病,因其有明显的弹响和疼痛以及伴有头痛、头晕、耳鸣、舌麻、口干等症状,而蹩恰型下颌关节错骨缝只有捻发音样声响和隐痛不适,并无其他全身症状,再加上触摸和X线检查的阳性结果,二者不难鉴别。
三、治疗
(一)术前处理:在双侧下颌关节处做摩法和推法,如发现小结节及条索样改变,用分筋法解除。最后,术者用两手掌大鱼际分别按定两侧下颌关节,稍加力揉之。
(二)复位手法:患者端坐在矮凳上,助手立其后固定头部。术者双手拇指包裹纱布,伸入患者口中,至于双侧下臼齿近处;余指分别在口外拖握下颌角及下颌体。扒定捏紧后,术者两手先上、下反方向错动数次,最后做一次稳健、确实、有力的提起关节间隙稍宽一侧,压下另一侧的顿挫手法。
术中若感关节内微有移动,术后又张口闭口自如、双侧上下齿咬合均紧密有力,而且触摸双侧下颌关节间隙已等宽,则视复位成功。如未成功,可重复操作一次;如还未成功,则需隔日再做。
(三)术后处理:术后一周之内,每日做自我**双侧下颌关节数次,方法如术前处理中的摩法、推法和分筋法。每日做张口至最大限度练习30~50次。
术后两周之内,忌咬嚼硬物。
四讨论
(一)下颌关节的上、下运动,是在张口与闭口的过程中进行的。张口时由于翼外肌收缩,下颌小头与关节盘相嵌以致关节结节,下颌小头沿横断左右下颌小头的额状轴,做类似屈数关节的运动。而闭口时,则由于翼外肌的松弛,下颌小头和关节盘就又回到下颌窝,如此做上下运动。若双侧翼外肌在收缩--松弛、松弛--收缩的过程中,失去协调和一致;或因咬硬物过猛等原因,使一侧颞外肌收缩过度,则可两侧下颌关节的上、下运动的不平衡和不同步,从一高一低的蹩恰状态,造成这种蹩恰型下颌关节错缝。
(二)某些“颞下颌关节功能紊乱症”的病理改变中,是否包含有蹩恰型下颌关节错缝的因素在内,目前还不能明确知道,有待今后在临床上观察鉴别。不过,如果遇到明显错骨缝之症的“颞颌关节功能紊乱症”,可以用上述复位手法做实验性治疗,有益而无害。
第2节、旋转型下颌关节错骨缝
一、病因病机
在频繁的左右磨动者咬嚼硬物以后,后有长期用一册臼齿咀嚼的习惯者,可以发生双侧下颌关节在做侧方活动结束时,最终未能恢复原位,处于整个下颌骨略旋转向一侧的,双下颌关节的旋转移位,称为旋转型下颌关节错骨缝。
下颌骨被外力碰撞或打击,以及习惯性下颌关节脱位,自行复位不全的患者,也可发生此症。
二、诊断与鉴别
(一)有上述四种病史。
(二)张口闭口不利,关节内有涩滞的捻发音声响,并伴隐痛不适感。
(三)张口度较正常位小,强迫张大时有轻微疼痛和阻塞感。
(四)上、下门齿缝不能对齐,下门齿缝偏向一侧。
(五)仔细触摸两侧下颌关节,可觉一侧下颌小头略前移,另一侧(及下门齿缝偏向的一侧)下颌小头略后移。
(六)叠比观察双侧下颌关节侧位X光片,有时可以看出,一侧的下颌小头与颞骨下颌窝后缘之间的距离,稍大于另一侧。
(七)蹩恰型与旋转型下颌关节错骨缝,相同的症状不少,但通过门齿缝的观察、触摸比较以及X片的叠比观察等,可以鉴别。
三、治疗
(一)术前处理:与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。
(二)复位手法:患者端坐在矮凳上,助手立其后固定头部。患者微张口,术者双手拇指与大鱼际和余指,分别握紧两侧下颌体,先左右旋动数次,待患者完全放松后,将下颌确实地向齿缝对齐方向顿挫一下。
术中若觉关节内微有移动,术后查门齿缝已能对齐,触摸双下颌关节间隙已等宽,而且张口闭口自如时,则视复位成功。
(三)术后处理:与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。
四、讨论
(一)在下颌关节做侧方运动的时候,同侧位下颌关节腔的运动,下颌小头沿垂直轴在关节盘的下面旋转;而对侧为上关节腔的运动,下颌小头和关节盘一致关节结节。如果旋转中的下颌小头最终未能回到原位,保持着异常的旋转位置,就造成旋转型下颌关节错骨缝。
(二)诊断与鉴别中的门齿缝对位问题,就一般而言,有很大的诊断与鉴别的价值。但是,有的患者因牙齿畸形或一侧臼齿废用,门齿缝早已不能对齐,则不能做为依据。为此,应常规问讯牙齿及口腔的既往病史,以及患病前门齿缝是否能对齐,以免造成误诊。
(三)由于在张口时,下颌小头移向颞骨的关节结节,下颌关节就处在一种不稳定的状态,这种不稳定有利于整复关节面间上、下位置的错移,所以,蹩恰型下颌关节错骨缝的复位手法,要选择在患口张开始进行。反之,同样是在张口位时,侧丰运动受到阻碍,几乎不能左、右活动,在这种状态下,根本无法矫正旋转错移。然而,在稍微张口的时候,侧方活动所受到的限制极小,有利于下颌小头沿垂直轴旋转,所以,旋转型下颌关节错骨缝的复位手法,要在患口稍微张开始进行。
(四)据临床所见,如果下颌关节错骨缝迁延日久而未复位,往往会出现头晕、目眩、口苦、舌红脉弦细或弦数等肝阳上亢之象,治以柔肝、清热、安神,方用“逍遥散”加味。
第二章胸肋关节错骨缝
古将胸骨和肋骨统称为胸骨,古籍中没有胸肋错骨缝的记载,只有脱位的整复的手法,可作为错骨缝复位手法的参考和借鉴。例如,据《正治准绳》载:“凡胸前碟触骨不得入,另唤人靠实处,一人以两脚踏患人两脚,以两手从胁下过背外,向人抱住患人背后,一手于其间举起其胸脯,其骨自入。”此系利用抬肩扩胸之力,整复胸肋半脱位的方法。
胸肋错骨缝,包括胸肋关节错骨缝的前错型和后错型,以及肋软骨间关节错骨缝。
(一)病因病机
肋骨与胸骨的连接,分为两种形式。一是第一肋骨前端的肋软骨与胸骨柄肋骨切迹,形成第一肋骨的胸肋软骨结合,两骨之间仅以软骨组织相连;另一种是,第二至第七肋软骨与胸骨之间构成胸肋关节,靠上部的胸肋关节一般均有关节腔及松弛的关节囊,中部的关节腔常常不完整,下部的则无关节腔。老年后,关节腔一般都消失,只有第二胸肋关节的关节腔可保持至终生。这些关节和软骨联合,不同程度的参与在呼吸时胸廓的运动。若突然受到屏气、扭拧、碰撞等外伤,就可引起胸肋关节轻微移位。如属胸骨向前错、肋骨向后移的,称前错型错骨缝。(反之,胸骨向后错、肋骨向前移的,称后错型错骨缝)。据临床观察,前错多于后错、第二和第三胸肋关节错骨缝的发病率最高,其他胸肋关节少见。第六至第十肋软骨之间,也以典型关节的形式相互连接,构成软骨间关节。在上述外伤条件下,他也可以发生两关节面之间在内翻或外翻这个范围内,相互位置的旋转型错移,而致肋软骨间关节错骨缝。以第七肋骨与第八肋骨之间的肋软骨间关节最容易发生,其他少见。
二、诊断与鉴别
(一)有胸部被撞击、磕碰或搬运重物用力过猛扭伤,以及骤然屏气的外伤病史。
(二)以局部为主,涉及整个胸壁都疼痛,大多有沿肋骨间的放射性牵扯痛。做咳嗽、呼吸等胸腔压力增大的动作,均加剧疼痛。
(三)局部有压痛、微肿(撞击磕碰者)或不肿(扭伤于屏气者)。
(四)胸腋部筋肉挛紧,抬肩举臂受限,身体转侧、回顾均不便力。
(五)严重者声微气弱,甚至伴有强咳、胸闷、头晕、呼吸浅促等症状。
(六)仔细触摸,可觉出患处不平。胸肋关节错骨缝者,胸骨略高出或低陷;肋软骨间关节错骨缝,则是向关节的上根肋骨,略高出或稍低下于下根肋骨。
(七)肋软骨间关节错骨缝的疼痛范围和性质不完全一样,有的是局限于上腹部的**样疼痛,在休息和运动时,尤其是在转身或弯腰时发生;有的沿肋间神经路线有触觉减退及相应的肋间肌痉挛;少数病例则是在肋缘下和放射到背部的钝痛、钻心痛或灼痛。
(八)肋软骨间关节错骨缝的疼痛,与很多胸腹内部的病变所引起的症状相似,所以,除了应用相应学科的检查进行排除外,还可用“钩形手法”实验诊断肋软骨间关节错骨缝,与之鉴别。具体方法是:嘱患者吸气,术者将手指(食指、中指、无名指和小指)弯成钩形,插入前肋缘下并向前拉,患侧疼痛明显,而健侧不产生同样的疼痛。
(九)第二和第三胸肋关节错骨缝,应与肋软骨炎相鉴别。肋软骨炎局部虽有肿胀与疼痛,但却没有高低不平的体征,而且疼痛的程度较轻,伴有明显的涨闷不舒感。此外,还有发病缓慢、无外伤史、病程连绵、症状随天气和情绪变化增减,女性患者往往在月经期内加重等特点。以次可与胸肋关节错骨缝相鉴别。
(十)肋椎关节错骨缝、胸肋关节错骨缝以及肋软骨间关节错骨缝的鉴别:
由于三者都有整个胸部的游走串通、活动痛限、转侧俯仰及呼吸咳嗽时加重的“岔气”样症状,所以有时容易混淆。但是,通过三者在压痛及最痛部位、转侧俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等症状中的特点,可以鉴别,如表所示:
肋椎、胸肋、肋软骨间关节胸错骨缝鉴别表:
1、肋椎关节错骨缝
压痛及最痛部位:肋骨后端,转侧俯仰痛较重,呼吸咳嗽痛较轻,上腹及背部放射痛无。
2、胸肋关节错骨缝
压痛及最痛部位:肋骨前端,转侧俯仰痛较轻,呼吸咳嗽痛较重,上腹及背部放射痛无。
3、肋软骨间关节错骨缝
压痛及最痛部位:在体侧、肋骨中段转侧俯仰痛较轻,呼吸咳嗽痛较重,上腹及背部放射痛有。
三、治疗
(一)术前处理:先用摩法,以回旋移动的方式进行,面积要稍大于局部;继用拇指指腹在局部及其周围触摸,寻找有无结、索等异常改变,如有则分筋,松解之;最后,用食指和中指指腹,沿肋骨间隙,由前向后做推法。
(二)复位手法:包括鼓咳法、牵搬法和提拉法
1、鼓咳法:患者正坐,双手合抱于头顶。术者位于健侧,略屈膝俯身,以胸部顶抵患者健侧胸壁的胁肋部,双前臂分别从患者前胸和后背搂过,双手指交叉搭结接于患处。此时术者的胸部、臂和手合成环抱状,使患者胸壁的前、后、左、右各方均受压力。
胸肋关节前错型错骨缝者,术者与保持上述姿势的同时,以一手掌根压在患处的胸骨上。嘱患者做深呼吸,先不与阻挡,数次后则在患者吸气时,加紧环抱进行阻挡。之后嘱患者有节律的鼓力咳嗽,在某一声鼓咳即将达到最**时,掌根用力压患胸骨向下。若觉手下患胸骨略有移动,而且症状大减,则表示复位成功。若未成功,可重复施术数次。
胸肋关节后错型错骨缝者,方法与前错型类同,只是术以手掌根需压在局部的胸肋关节的肋软骨处,并在最后不是单纯压下,而是一种向下和向外推压、使关节间隙分开之力。因此,压力不宜太大,动作一定要快速、准确而适适。
肋软骨间关节错骨缝者,体姿同上。术者双手须略上下错开搭接,一手掌根至于患处上一根肋骨上,另一手掌根至于伤处下一根肋骨上。也向胸肋关节前错型错骨缝的复位手法那样,先于患者吸气时加紧环抱阻挡之,然后从患者鼓咳致最强的一瞬间,一手掌根保持压力不动,另一手掌根压高起的肋骨向下即可。
2、牵搬法:适于女性患者的第二和第三胸肋关节错骨缝。
患者正坐,助手站在背后,屈膝顶其后背、两手搬起双肩向上后方,使患者呈挺胸、展肩状。术者立患侧,一手掌根按其伤处,另一手掌根放在与伤处位置相对的背部顶抵之。嘱患者先做深呼吸,术者在局部顺势阻挡,再按照前错型、后错型以及肋软骨肩关节错骨缝等不同类型,分别施以和鼓咳复位手法中相同的方法即可。
3、提拉法:患者正坐,双手分别搭在同侧肩峰,尽量挺胸展肩。术者立其背后,两前不臂分别由两患腋下掏过合拢于颈后。先做上提、后拉动作数次,然后嘱患者有规律的鼓力咳嗽,在某一声鼓咳即将达到最**的瞬间,顿挫的做一次上提、后拉动作。本法适用于胸肋关节前错型和后错型错骨缝,以及肋软骨肩关节错骨缝。
(三)术后处理:一周内,每日做扩胸动作练习及深呼吸30~50次。对仍疑有局部微肿、呼吸转侧有疼痛不适感者,按术前处理中的摩法、分筋法和推法治疗,重点仍是松解软组织的异常。此外,局部用“骨科药膏”外敷,或内服“加味木筋散”。
四、讨论
(一)关于肋软骨间关节错骨缝是否存在的问题:从临床观察的角度出发,即有症状又有体征,而且已经手法复位立即缓解,应视为确实存在。但这只能说是推测,因为没有用科学的方法证实。
根据资料达伟儿·科雷诗早在1922年就首先叙述了一种称为“滑脱型肋骨综合症”的疾病。他指出:“下肋间关节的异常活动性,引起疼痛可能并不罕见。此症本身是很轻微的疾病,但却引起最讨厌的症状。”对于病理变化,“真正的原因不明。”但是,观察“切下来的肋骨标本,除常可证实不完全型关节脱位外,其他是正常。”从手术探察的结果,证实了肋软骨间关节不完全错位的存在,这对错骨缝的存在,无疑是较科学的证明。
另据霍目斯氏称,此症“由于转身和上举所致的间接创伤多于直接创伤,内脏性质的疼痛,可能由于肋间神经与交感神经的传入系统的临近,**腹部脏器所致”。对于治疗效果,认为“保守疗法、略带制动,很少有异。”
(二)第二、第三胸肋关节和第七、八肋软骨间关节,错骨缝发生率高的原因分析:
1、第一肋软骨,直接与胸骨柄的肋骨切迹相连,是一种软骨联合,虽然他终生都不骨化,但因位置隐蔽、居于锁骨之下,活动又轻微,所以很不容易发生错骨缝。
2、肋软骨的外侧端,嵌入于肋骨前端的凹陷中,以软骨联合的形式连接,周围被骨膜包绕,几乎不能发生运动。所以,肋骨与肋软骨联合处,极难错骨缝。
3、第二至第七肋软骨的楔形端和胸骨上的与其楔形相同的切迹,构成胸肋关节,只能做轻微的滑动。其中第二、第三胸椎关节,有关节腔和松弛的关节囊,活动范围较大,相对而言,稳定性较差,所以错骨缝的发病率高;然而第六、第七胸肋关节没有关节腔,活动极微,故发生错骨缝的可能性极小,至于第四、第五胸肋关节由于有的有关节腔、有的缺如,活动范围也不大,所以错骨缝的发病率也低。
4、第六至第十肋软骨相邻的边缘处,各以其光滑的菱形关节面相互连接,被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时,它们伴随整个胸廓进行运动;容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第七、八肋软骨间关节的间隙和活动度较大,其余的肋软骨间关节的均小,所以错骨缝以第七、八肋软骨间关节为多,余者皆少。
(三)关于胸肋间关节,为什么是胸骨向前或向后错移,而不是肋骨错移的分析:胸廓的运动,是肋骨和胸骨的综合运动,有协助呼吸的作用。当吸气时,胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨,只向前上方运动。所以,在具备错骨缝的条件时,除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素不计外,肋骨的向外运动,增加了关节间隙,使胸骨就有可能在向前方的运动中,超越长度而向前滑移,并与最终都回不到正常位置,一致发生前错型错骨缝。反之,呼气时肋软骨连同肋骨前端一起,做下降、下缘内翻和向下方的综合运动,而胸骨则做向下后方的运动,与上同理,以致发生后错型错骨缝。
正因为胸骨在呼吸时,有向后方和前方的运动,而肋骨没有所以向前、后的错移都发生在胸骨,而不是肋骨。
(四)肋软骨间关节错骨缝,关节面间错移方向的分析:肋软骨间关节错骨缝,关节面间错移方向,取决于肋骨运动的变化。如果是在吸气时,关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有恢复愿位,就造成那一根肋骨的肋软骨关节面下缘外翻的轻微错移,该肋骨也必向…和另一根肋骨稍显高起。反之,则为下缘内翻的轻微错移,该肋骨就必与其向关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微,触摩关节间隙很难鉴别,因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点,间接的进行鉴别。
(五)复位手法机理分析:
1、肋骨和胸骨在呼吸时的运动,使胸廓的前后经和左右经,发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压,不能正常增大时,必然要使出比正常位大的鼓动之力,来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的夹紧环抱进行阻挡,正是借助这种增加之力,缓解挛筋的肌肉,为复位手法做准备。
2、胸肋关节前错型错骨缝的复位方法,是利用咳嗽时胸腹鼓动着之力抵顶着肋骨,咳嗽时肌肉猛烈的收缩,配合压胸骨向下,采取这两个相反的力复古归原。而后错型整复时,则是略向外下方推压肋骨,以增加肋骨关节间隙,再借鼓动之力提起胸骨。
3、肋软骨间关节错骨缝的机理,也是利用上述原理下压高起的肋骨,或提起低下的肋骨,以恢复两关节面间的正常位置。由于这种轻微的高起或低下是指两个关节面间相对位置变化而言,所以在复位在复位过程中,既然提起低下的肋骨比较困难就都改为压下高起的肋骨,同样可以达到复位的目的。
4、牵搬法和提拉法,都是利用牵搬和提拉之力,使患者尽量挺胸、展肩,以扩大关节间隙,在配合鼓咳的原理达到复位的目的。
第三章胸锁关节错骨缝
胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成,由关节盘分关节腔上下两部,使关节面之间更为适合,其稳定性依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定的作用,当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时,可以间接造成胸锁关节损伤。
古称锁骨为梭子骨,“梭子骨,经名柱骨,横卧于肩前缺盆之外,其两端外接肩节”,其内端无关节支撑,有的书只笼统的叫做血盆骨,也没有此处脱位之说。
现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名,分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下,由于第一肋骨前端的支撑作用,将锁骨内端顶出,而脱向前内侧;后脱则是受由肩的后上部向前下方的外力冲击,经锁骨传导致其内端,穿破关节囊,撕断胸锁后韧带,使锁骨内端移位于胸骨的后内方。
胸锁关节错骨缝,是比上述半脱位还要轻微的,锁骨内端连同关节盘一起移位的一种病理改变。它致病的外伤因素,比半脱位要轻的多、甚至几乎未受外伤,也没有关节面间可以摸出的相互位置的错移。
一、病因病机
肩部被急剧向后下方猛力牵拉,或屏气用力推顶重物,以及运动中姿势不正确、动作不协调时,均可发生此症,除此无明显致病因素。至于突然发病者,多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者,或身体素弱、较少参加体力劳动者,偶尔从事体力劳动时。
当肩部做前、后方向运动,胸锁关节的锁骨内端及与关节盘一起向后方和前方活动,如果关节盘在活动结束应停留在中立位时,最终都没有回到正常位置,就发生了关节与胸骨之间相对位置的轻微错移,而发生错骨缝。
另一种病机是当耸肩或上肢下垂时,锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘,被压入胸骨的锁骨切迹内,或锁骨内端的下缘紧压关节盘,其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘,或斜向外方的部分关节面,最终处于异常位置,也都会发生错骨缝。
由于胸锁关节错骨缝病变微小,体征极不明显,所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而,不能分别类型对选择治疗方法意义不大,因为可以用一种手法统治,故在临症上也就不再分别类型了。
二、诊断与鉴别
(一)由病因中所述的几种情况中的一种。
(二)局部有深在的轻微涨痛及比适感,常可在深呼吸后暂时缓解。
(三)除部分病程日久者外,一般在局部都没有明显压痛及肿胀,但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。
(四)耸肩及做肩部环转旋动时,局部微有疼痛,多伴有涩滞摩擦声响,或仅能有患者自觉的不吻合磨动感。
(五)局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征,但较严重的病例有时可以摸出。
(六)胸锁关节穿胸位X光片,一般不能显示错骨缝的微小位置错移,但能从胸锁关节处的软组织肿胀,锁骨略想前或后突出,做为诊断的参考,具体的透照方法是:患者仰卧,X光管至于患侧身旁,中心线呈水平为,穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙,胶片直立,放在健侧颈肩旁与中心线垂直透照。
(七)应与胸锁关节类风湿性关节炎相鉴别,该病早期很容易于胸锁关节错骨缝混淆,但同样可以侵袭其他关节;休息后症状缓解、活动后症状加重;关节运动受限范围逐渐扩大;活动期血沉加快;LO--二是类风湿因子被动血凝试验及胶乳结合实验呈阳性结果;X光片显示关节区域弥漫性骨质疏松、软骨间隙变窄等特点,可以鉴别。
(八)应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合症鉴别,前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块,X光片可以确诊;后者可与锁骨上窝内摸到紧张、肥大而坚韧的前斜角肌肌腹,按压时有明显压痛,并向患侧上肢放射。
三、治疗
(一)术前处理:先在胸锁关节处,以旋转摩动为主做摩法;继而沿锁骨上缘和下缘由内向外即沿胸骨前面由上向下做推法;如有筋结、筋索等异常,用分筋拨络法解除之。
(二)复位手法:分坐位和仰卧位两种。
1、坐位复位手法:以右侧为例,患者端坐,助手在其背后以膝顶其背部,双手搬顶患者双肩稍向后拉。术者立患侧稍前方,将患者前臂搭在自己左肩和背上,屈肘以前臂抵顶患者腋下,拇、食二指捏顶患锁骨内端,又手掌按在患侧胸锁关节上。先徐徐轻柔的前、后活动患肩,范围由小渐大,待患者完全放松后,突然最大限度的顿挫一下。接着,再上下活动患肩,并最大限度的向上顿挫一下。最后,沿顺时针和逆时针方向旋动数次,术闭。
2、仰卧位复位手法:先置备一个长约50公分左右、直径约15公分的圆枕头。患者仰卧,将圆枕头垫在其背后胸椎和腰椎的正中,术者立在患侧,两手分别按住患者双肩,适当用力做下压--放松、下压--放松的连续动作,力量渐增,至最大限度时,稍微顿挫一下。
术后,症状顿减或消失,则是复位成功。如未成功,不必急于重复操作,以免因肌肉痉挛而再次失败,隔一日或两日在整复为益。
(三)术后处理:一周内,每日进行转肩锻炼100次,其法为患肢自然下垂,以胸锁关节为轴心,做肩关节上、下、前、后的环转运动。局部若有肿胀者,外敷骨科药膏,隔日一换,直至消退。
四、讨论
(一)复位手法机理:首先要尽量充分检查患处关系,采用了以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施;接着和缓、适力的做被动活动,主要是逐渐消除肌肉的抗阻;被动的上、下、前、后及环转活动肩关节,是利用类似杠杆作用的原理,以较小的力量充分运动锁骨内端及附于其上的关节盘,通过运动来松解绞索、复古归原;最后的顿挫,则是以快速、爆发之力松解绞索,复古归原,其作用力及效果都远较单纯被动活动较强。但是,应强调力量和急推之后的“立即放松”,以免造成意外伤害。
(二)陈伤、瘀血内症的发生:中医认为,如果损伤所致胸锁关节错骨缝,日久未与复位,则可造成关节内部积血成瘀,出现疼痛加重、转侧不便,甚至传变成内症,出现潮热、乏力等瘀热之象,治益“逍遥散”加减。待内症愈后再与复位。 |
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