[分享]阑尾的临床解剖

j****0

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急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。
一、阑尾的发生和发育
在7mm的胚胎，中肠发生弯折，弯折的顶端逐渐形成一个锥形突起，突起的尖端发生退化，最终发育为阑尾，而突起的近段则膨大为盲肠。随着出生后盲肠壁的不平衡发育，即外侧壁过度生长且前纵肌的生长超过内侧纵肌与后纵肌，阑尾根部转至盲肠内后壁。
二、阑尾的位置和形态
阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离，可指向各个方向。
三、阑尾的结构、血供及神经
阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。
阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发3-5支至阑尾壁供血。阑尾动脉多为一支，与其他动脉无吻合，故为终动脉。阑尾静脉与同名动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。
四、阑尾的变异与畸形
（一）位置的变异。阑尾比任何其他器官的位置变化都要大。
阑尾的位置变化很大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态。Collins(1955)收集了5万例阑尾资料，位于右下腹部95.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%。在右下腹，阑尾对于盲肠的相对位置，各家统计不一，这是由于阑尾根部虽较恒定在位于盲肠内后壁三条结肠带汇集处，但大多数人的阑尾有其***的系膜而极易游移之故，这就使得阑尾的尖部可指向任何方向，不仅在个体之间有差异，而且在同一个体的不同状态下也可不同，而在发炎时其体部位置或尖端指向的不同则可能因累及邻近组织脏器的不同而表现出不同的症状或体征。徐金木（1991）统计6077例国人阑尾，回肠前位27.2%，盲肠后位23.4%，盲肠内位18.7%，回肠后位12.0%，盲肠外位8.2%，盲肠前位4.5%，盲肠下位3.8%，回肠下位1.7%。其中盲肠后位包括三种情况：（1）盲肠后腹膜内位；（2）盲肠后腹膜外位；（3）盲肠为腹膜内位，阑尾贴于盲肠后浆膜下。无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，长的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。
一般临床所谓“阑尾异位”包括八种情况：（1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；（2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；（3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。
（二）阑尾发育异常
1、 阶段性阑尾，实为多发性阑尾闭锁；
2、 阑尾憩室；
3、 阑尾过长，>20cm；
4、 阑尾过粗，直径>2cm，可达5cm；
5、 短小阑尾，<1cm；
6、 阑尾缺如，极罕见，故手术中未找到阑尾时切不可轻率认定为阑尾缺如。
（三）阑尾畸形
1、 阑尾部分重复；
2、 阑尾完全重复；
3、 袢状阑尾；
4、 阑尾盲肠重复。
（四）阑尾异位组织
1、 阑尾子宫内膜异位；
2、 阑尾异位胰腺；
3、 阑尾胃粘膜异位；
4、 阑尾食管粘膜异位。
五、临床要点
（一）阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素
1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；
2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；
3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；
4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；
5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；
6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；
7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。
（二）关于急性阑尾炎的一些症状体征
1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近阶段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉**的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物**腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。
2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹痛痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可**腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让实习生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置较深，手术难度相对较大，则要上级医生亲自把关。
（三）术中寻找阑尾的途径。对于急性阑尾炎手术，关键的步骤常常在于阑尾的寻找，其方法有：
1、根据术前查体，以压痛最著点为中心作切口，常取为麦氏切口；
2、因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径；
3、按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按“右手法则”（右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等；
4、沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索；
5、大网膜移位处；
6、渗液积脓集中处；
7、发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为基层医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切；
8、常见的变异部位，如盆位、肝下位；
9、回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。
（四）术中特殊注意事项
1、术中禁忌挤压阑尾。阑尾化脓时，细菌栓子可随血流至门静脉和肝内，引起凶险的化脓性门静脉炎和肝脓肿。术中挤压可促进这一情况发生、发展；
2、提取阑尾应轻巧。阑尾有迷走神经纤维分布，在系膜内行走分布于阑尾壁。术中牵拉阑尾系膜可引起迷走神经反射亢进，神经源性休克，并导致心跳、呼吸聚停。
（五）特殊人群阑尾炎
1、小儿。小儿阑尾淋巴组织丰富，肌层发育不完整，阑尾壁薄，加之阑尾动脉甚细小，易发生血运障碍，一旦阑尾发炎则易于坏死、穿孔。儿童大网膜短小，阑尾发炎、穿孔时不易被包裹局限，易迅速扩展为全腹膜炎；
2、老年人。中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死；
3、妊娠期。由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限。
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[ 本帖最后由 爱组织 于 2007-5-3 22:15 编辑 ]

p****p

值得一看:)

j****h

值得一看:handshake

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值得一看,加深印象

我**高

有没有图啊

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虽然基础，不可忽视

Q****0

谢谢分享～
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游*星

支持。。。
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值得一看，非常好，很适合年轻医生啊。

医*仁

阑尾炎——外科医师的磨刀石！

y****g

虽然是基础的知识，但看后仍有收获，谢谢。