良性胃溃疡穿孔致心包积气一例

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患者男，32岁，农民。于1996年4月因进行性心累、气促6个月收入我院。病程中有咳嗽、不规则发热，不伴有胸痛。既往5年有慢性中上腹痛痛病史。入院体检：体温38.4℃,脉搏100次／分，呼吸26次／分，血压12/8kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）。恶病质，高枕卧位，唇无紫绀，颈静脉怒张，心尖搏动不明显。整个心前区叩诊为鼓音，心律100次／分，律齐，心音遥远，胸骨左缘3、4肋间可闻及异常震动声音，双下肺呼吸音消失。腹软，上腹轻压痛，肝右肋下2cm，质软有触痛，肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血红蛋白102g/L，白细胞数17.6×109/L，中性粒细胞0.85。肝功能检查：白蛋白28g/L，酶学指标及胆红素均在正常范围。肾功能正常，二氧化碳结合力27.5 mmol/L,心电图示窦性心动过速。胸片：左膈抬高，心包积气。心脏彩色多普勒显像示心房及心室等各项指标正常。

　　经心包穿刺抽出350 ml气体及约0.5 ml液体，培养为α-溶血性链球菌生长，厌氧菌培养阴性。给予大剂量青霉素、甲硝唑及阿米卡星抗感染，间断使用利尿剂2周，患者病情无好转。做胃肠钡餐X线摄片检查显示钡盐在心包有积聚。行外科急诊手术，术中发现心包腔内有大量气体和钡盐，少许化脓性液体和食物残渣，同时发现1个直径约1cm的瘘管，由胃小弯通过膈肌穿通到心包。病理诊断为良性胃溃疡及非结核性心包炎。4周后患者痊愈出院。回顾患者有反复上腹痛的病史，推测患有消化性溃疡病多年，未行有效治疗致溃疡慢性穿孔。穿透达心包腔后患者主要表现为气促、不能平卧等心功能不全症状。由于心包积气伴细菌感染，故患者发热、外周血白细胞总数升高。

　　讨论　非创伤性心包积气多由食管下段和胃上部溃疡或肿瘤引起，其他常见原因为临近器官感染。复习文献，近40年报道消化性溃疡伴发心包积气病例，绝大多数为溃疡切除术后并发症，诊断依靠胸部X线透视或摄片。本例术前诊断也依靠胸片，并同时做了胃肠钡餐X线摄片。但我们认为胃肠钡餐并不是心包积气常规及安全的检查方法。本例诊治过程还表明，心电图及心脏彩色多普勒显像检查对心包积气诊断价值不大。由于患者经济困难未做CT、核磁共振等影像学检查。

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由上消化道引起的心包积气很少见，通常是由远端食管直接累及，也可见于胃良恶性溃疡、十二指肠穿孔及膈下脓肿扩散，死亡率很高。由胃引起的心包积气多有裂孔疝或裂孔疝手术史。

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第一次见啊，长见识了