心房颤动的治疗规范化建议

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心房颤动的治疗规范化建议

流行病学资料70%发生于器质性心脏病患者,30%无心脏病-孤立性房颤（Ione AF）
-特发性房颤（idiopathic AF）
发病率随年龄递增：Framinghan研究
20岁以前          罕见
50-59岁                   0.5%
80-89岁                   8.8%
22年累计发生率      男性：2.2%
女性：1.7%
治疗策略
转复和维持窦性心律
控制心室率
预防栓塞性事件
（一）转复和维持窦性心律
             益处
            消除症状：改善血流动力学
                               减少血栓栓塞事件
             消除或减轻心房电重构
1．直流电转复（体外）
            持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效
            房室旁路前传并有血流动力学，恶化的房颤一线治疗
2．直流电转复（体内）
            导管电极：右心房                     （负极）
                              冠状静脉窦              （正极）
                              或左肺动脉              （正极）
                     20J    成功率70%-80%
3．药物转复
              新发房颤—成功率70%
              持续房颤—成功率低
              I类药，胺腆酮使除颤阈（DFT）↑
              1butilide，索他洛尔、洋地黄、III类药↓DFT
4．复律的抗凝
         房颤持续时间不明或≥48h
         华法令（INR2.0-3.0）
          食管超声
                (3W)                            心房无血栓
药物转复为窦律后
华法令（4W）
静注肝素
药物转复为窦律后
肝素或华法令
直到INR为2.0
5．心律转复后维持窦律
              若无器质性心脏病，IC类药物最安全索他洛尔、dofetilide，
丙吡胺为第二选择azimilid也可作为第二选
                若患有高血压，药物选择同上
                若有左心肥厚：可引起尖端扭转型室速
                                            胺碘酮可作为第二选择
                若伴有心肌缺血，避免使用I类药物
                                     第一选择为索它洛尔
                                     或dofetilide与β受体阻滞剂合用
                                     或azimilide、胺碘酮
      若伴有心力衰竭，胺碘酮（或dofetilide加1个适当的β受体  阻滞剂）为首选
6．什么时候停用抗心律失常药？
  房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后→停药
a）用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化→可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续
b）发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功不宜停药
（二）控制心室率
1．下列情况，控制心室率作为一线治疗
1）无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者
2）有证据表明房颤已持续几年，即使转复为窦律也难以维持
3）用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风险
2．心室率控制的标准
              静息时室率60-80次/min
              运动时室率90-115次/min
              可运动试验分析运动耐量
3．控制心室率的药物
       洋地黄类，钙拮抗剂，β受体阻滞剂等
       洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效对伴有心衰者作为一线治疗
       钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫卓为一线药，维拉帕米可防止心房电重构
β受体阻滞剂可作为一线药，如**，阿替洛尔等
4．预激并房颤应注意
减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）
室率快者→电复律
室率不十分快→普鲁帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮
5．控制心室率的其它方法
              房室交界区消融合永久性心脏起搏
              多中心研究（Ablation and Pace Trial APT）
              16个医院      157例患者
              临床特点：（1）平均年龄66岁；（2）伴有器质性心脏病多（冠心病43%，高血病48%，心肌病8%）；（3）不能耐受药物治疗经消融合起搏治疗后1年存活率84%
一些学者肯定了APT试验
Mark荟萃分析21个研究，1181例患者
应用19个指标，包括生活质量、心功能、运动耐量等
              评估经消融合起搏治疗后
              除了一个指标外，18个指标均改善，尤以EF值
              1年总死亡率和猝死率分别为6.3%和2.0%
（三）预防栓塞事件
              多中心研究里显示：
              华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防
              对非瓣膜性房颤INR2.0-3.0
              瓣膜病房颤INR3.0-4.0
              人工瓣膜INR3.0-4.0
           阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关
              325mg/d有肯定、明显的抗凝作用
              对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防
（四）植入型心房除颤器（IAD）
            对反复发作、药物治疗无效而症状明显者
              安全、有效
              价格昂贵限制了其使用
（五）房颤的外科治疗
        Cox迷宫手术的治疗原理
        Cox迷宫术疗效好、安全、围术期及随访期内并发症和死亡率低（3%和1%）
        保持窦性心律的百分率较高（72%）
        创伤性大限制应用
        适用于药物治疗失败且需要其它外科治疗者
（六）房颤的起搏治疗
          1．机制
              心房起搏减少心房复极的离散
              超速抑制房性早搏和短阵房速           消除房颤的诱发因素
              如发生房性早搏，某些心房起搏方式可以改变心房激动的顺序，从而防止心房内折返激动发生
              预防房颤复发效果肯定
              右心房双部位起搏
              双心房起搏
              预防房颤复发效果不好
              单心房起搏（左或右）
              双腔起搏
2．双心房或心房双部位起搏适应症
              房间传导阻滞                     （P波宽大或有切迹）
              频发房早
（七）房颤的导管消融治疗
        1．线性消融
              右心房消融       成功率15-33%
              左心房消融       成功率0-87%双心房消融       成功率0-87%
              （1）线性消融径线
              （2）三条重要消融线径
              右房后侧壁的上—下腔静脉间线径
              右房前侧壁的上腔静脉—三尖瓣环线径
              下腔静脉—三尖瓣环后部线径
              （3）线性消融存在的问题
              最佳消融径线未确定
              亟待开发新的标测系统或消融系统
              安全性有待提高
              左心房或双心房线性消融并发症：10-30%
              血栓栓塞、肺静脉狭窄
              心脏穿孔、急性心包填塞等
              2．局灶性消融
              成功率28-86%
              靶点部位：肺静脉、腔静脉、界嵴、Marshall韧带等
              并发症：栓塞、肺静脉狭窄、心脏穿孔、心包填塞等
             问题：终点？适应证？术后应抗凝1-2个月
（八）肺静脉消融
                 左右上肺静脉双标测导管到位后的X线片
              X线定位图
              消融前心电图
              消融之中腔内电图
              消融后心电图

山*萄

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