【原创】【死亡病例讨论】发热，右上腹痛一天(结果公布）

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这是我在学校附属医院实习时遇到的一个病例，我认为有比较大的讨论价值，拿出来大家交流一下
     患者男性，50岁，某沿海城市某医学院药理学主任。平素体健，无不良生活嗜好。无疫区久居史。
     主诉：发热，右上腹痛一天
     现病史：患者今晨起床后自觉发热，自测体温39度，口服退热药，饮水后休息，午饭时测体温略有下降，进食后约1小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，无房舍，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛，病程中无明显咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹泻，无尿痛，无酱油色尿，至夜间19时，腹痛始终无缓解，至急诊就诊。
    急诊时查体：体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg,神情，急性热病容，表情痛苦，浅表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。双下肢不肿。病理征阴性。
    急诊医生初步诊断：1.急性化脓性胆管炎？2.肝癌结节破裂？？急作腹部超声，提示胆总管正常高值，余未见异常。急诊以急性化脓性胆管炎？收治入院。
    入院后急检血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9。尿常规见少许红白细胞，凝血常规，肾功离子，血糖，乙丙肝，HIV,TP未见异常。
   术前准备完毕后，急诊手术，术中除见胆总管稍粗外，未见结石，梗阻，仅放置一根引流管后关腹。
   病人术后2小时突发血压下降至70/40mmHg,同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，血压勉强维持在80/50，第二日清晨急检血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸。肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高。血气示代偿性代酸，呼碱。病人自第二日起无尿，第二日下午突发心跳骤停，抢救无效死亡。
问题：1.诊断以及依据
           2.鉴别诊断
           3.治疗
           4.经验教训
答案是流行性出血热，三期重叠，是一种死亡率很高的类型。其实这个病人血压下降时就有一个外科老主任想到了此病，急查出血热抗体，但病人病情太危重，死后出血热抗体回报提示阳性。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 22:08 编辑 ]

肿**决

象急性胆管炎,不知可有黄染

肿**决

急性肝衰,肝肾综合症,不知钾可低

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:50 编辑 ]

l****0

考虑流行性出血热，依据：１.发热，腹痛,休克２.血小板减少３尿蛋白阳性４.肝肾心肌损害

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:51 编辑 ]

h****h

诊断:急性重症胰腺炎
   诊断依据:1.中年男性2.   发热，右上腹痛一天3.   进食后出现右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，4.右上腹压痛。5. 急诊手术，术中除见胆总管稍粗外，未见结石，梗阻.6. 血压下降，血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸。肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高。血气示代偿性代酸，呼碱。病人自第二日起无尿(合并肾衰).
鉴别诊断:1.急性心肌梗塞:心肌酶系列均升高支持,右上腹痛,发热超过38.0度不支持,但也有可能为不典型病例,需要看当时的心电图来排除.
2.急性化脓性胆管炎:1.  发热，右上腹痛黄疸.2. 血压下降，血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸支持,但急诊手术，术中除见胆总管稍粗外，未见结石，梗阻不支持,手术后病情渐加重不支持,心肌酶系列均升高不支持
3.流行性出血热:1.男性，50岁，药理学主任(可能因工作关系接触病原菌)。2.发热,腰痛,头痛3.血压低,肾衰4.血小板低支持,但皮肤无出血点,无三红(颜面红,结膜红,胸部红)不支持,心肌酶系列均升高不支持
治疗:关键是诊断明确后正规治疗.
经验教训:1.要常规做心电图检查2.腹痛病人常规化验血,尿淀粉酶,做胰腺CT了解胰腺情况3.发现血小板减少查血小板减少的原因,这样可以进早排除流行性出血热.4.血压低,无尿要想到流行性出血热.

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-28 21:59 编辑 ]

月*湾

1.诊断：感染性休克、MODS、腹痛、腹痛原因待查。
   依据：  感染性休克----发热，体温39.5度，急检血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9，第二日清晨急检血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，血压下降至70/40mmHg，同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，血压勉强维持在80/50，自第二日起无尿
                MODS:肝、肾、循环功能衰竭
   腹痛原因考虑
           1急性化脓性胆管炎，典型症状是高热，腹痛，黄疸，黄疸多发生于腹痛后，超声、CT、ERCP可诊断，该患术中未见结石、梗阻，但未提及是否有感染表现，如脓汁及引流物性状，估计没异常，所以急性化脓性胆管炎可能性不大
            2胆石症、胆囊炎，B超应该能排除，故不考虑
            3胆囊穿孔，疼痛比较剧烈，且有腹膜炎体征，故可排除
            4肠系膜上动脉栓塞，腹痛多在脐周，剧烈，与腹部体征不成比例，呕吐，腹痛后    停止排便排气或排血便，多有心脏病尤其是心肌梗死、房颤史
             5肝脓肿、膈下脓肿，
             6急性肝炎：黄疸、肝功改变出现较早，不考虑
             7急性胰腺炎：疼痛多为剑下、左上腹部，伴腰部束带样痛，少数可由上腹痛，另外该患进食后腹痛，疼痛进行性加剧，平卧及屈膝可减轻，应高度怀疑。血尿淀粉酶可排除
             8肾盂肾炎、肾结石，可以有腰痛，但多有向下腹、会阴放散痛，尿急、尿频、尿痛不考虑
             9 流行性出血热，可有发热，头痛，腰痛   ，腹痛症状    腹痛剧烈者可出现局部压痛、反跳痛    ，易误诊急腹症  但患者多有醉酒貌，出血表现，不知该患有没有?
     综上我比较倾向于急性胰腺炎（重症）
2.鉴别诊断：急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、流行性出血热
3.治疗：未明确诊断前完善检查，积极对症治疗，选用广谱抗生素联合抗炎，抗休克
4.经验教训：我认为急性化脓性胆管炎诊断不明确就贸然手术有点冒险，虽说外科可以剖腹探查，但应在证据相对充足的前提下，至少该次做CT检查

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:51 编辑 ]

扎*

患者中年男性，平素体健，晨起后发热，达39度，午饭进食后约1小时后自觉右上腹痛（提示病变可能发生在肝、胆、胰等部位，因无肠道症状，暂可排除肠道溃疡及穿孔等疾病），持续性，阵发性加重，呈钝痛（与典型的胰腺炎刀刮样疼痛的性质好象不符），无放射（这与后面的同时自觉腰痛相矛盾，其疼痛应该有向腰部放射），平卧屈膝位时略有减轻（提示病变部位可能在胰腺），同时自觉腰痛，头痛，至夜间19时，腹痛始终无缓解，急诊时查体：体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg,神情，急性热病容，表情痛苦，全腹平软（暂可排除消化道穿孔），右上腹压痛，无反跳痛。急诊腹部超声，提示：胆总管正常高值，余未见异常。胰腺、胆囊、肝脏的B超作了吗？结果如何？    急诊血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9。尿常规见少许红白细胞，凝血常规，肾功离子，血糖，乙丙肝，HIV,TP未见异常。急诊手术，术中除见胆总管稍粗外，未见结石，梗阻，仅放置一根引流管后关腹。
   病人术后2小时突发血压下降至70/40mmHg,同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，血压勉强维持在80/50，第二日清晨急检血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸。肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高。血气示代偿性代酸，呼碱。病人自第二日起无尿，第二日下午突发心跳骤停，抢救无效死亡。
这样的患者当时没有查血尿淀粉酶吗？这项检查应该是必不可少的。
从该患者的病情变化来看，我个人觉得首先应该是个炎性疾病：有高热、白细胞进行性增高、中性粒高、血小板进行性减少，其部位大概在肝、胆、胰，结合病史，应高度怀疑急性胰腺炎（休克型），依据及鉴别huangfch爱友已经分析得很好了，不再重复。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:54 编辑 ]

j**x

患者死亡原因:  急性 多脏器功能衰竭
        诊断     1 流行性出血热？
                        依据患者发热、头痛、腰痛、腹痛（右上腹，但腹软，无明显压痛点），尿液异常
                        血小板减少，急诊手术后出现低血压、休克、BUN、Cr增高，ALT、ASL增高，心肌酶
                        异常，白细胞升高，血小板继续下降，无尿，代酸、呼碱，病程进展与出血热的发热期
                        低血压休克期、少尿期较符合。但未见皮肤黏膜出血点。
                     2  急性出血坏死型胰腺炎？
                            患者有发热、腹痛、休克，未检查血、尿淀粉酶，故须考虑。
                     3  胆管术后并发症（DIC、败血症）
                     4  血液系统疾病？
                         发热、血小板进行性减少，尿常规异常，多脏器损害。
鉴别诊断     1    急性重症肝炎（发热、右上腹痛、黄疸、肝功异常）
                    2    急性感染性心肌炎
                    3    急性化脓性胆管炎
经验教训 1   急诊手术或剖腹探察，必须有手术指正。
                    就该患者来说，腹痛首先鉴别是内科还是外科，先发热后腹痛，内科比外科病常见。
                2   急诊“急性化脓性胆管炎”时，血小板低，尿常规异常，为什么没有去积极寻找病因，
                3  定向思维，先入为主（发热、右上腹痛、白细胞高，就考虑急性肝胆系统疾病）
请在此处粘贴或输入加密内容

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:54 编辑 ]

t****n

病史尽悉, 不再叙述,  谈谈我的看法.

我支持急性坏死性胰腺炎（休克型）的诊断，但又想, 术前不可能不查血尿淀粉酶的。故不敢说就是急性胰腺炎。反正是由于手术的创伤加上感染性或胰源性休克一直不能纠正，最后导致多脏器功能衰竭而死亡的。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:55 编辑 ]

牛*人

诊断:急性重症胰腺炎
诊断依据:1 .发热,右上腹痛,病情进展快,累及多脏器,低血压.
                 2.白细胞14*10 9，中性粒细胞85%
                      肝功ALT,AST均300多,肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高
鉴别诊断:1.急性胆囊炎 胆石症
                2.急性化脓性胆道感染,感染性休克
治疗:抗炎,抗休克,CVVH减轻炎性反应,生长抑素等

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:55 编辑 ]

f****r

诊断考虑：
1、急性化脓性胆管炎？
2、感染性休克
3、急性肾功能衰竭
依据：主诉：发热，右上腹痛一天。进食后约1小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，无房舍，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛，病程中无明显咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹泻，无尿痛，无酱油色尿，至夜间19时，腹痛始终无缓解，至急诊就诊。急诊时查体：体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg,神情，急性热病容，表情痛苦，浅表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。双下肢不肿。病理征阴性。腹部超声，提示胆总管正常高值，余未见异常。入院后急检血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9。尿常规见少许红白细胞，凝血常规，肾功离子，血糖，乙丙肝，HIV,TP未见异常。急诊手术中除见胆总管稍粗外，未见结石，梗阻，仅放置一根引流管后关腹。病人术后2小时突发血压下降至70/40mmHg,同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，血压勉强维持在80/50，第二日清晨急检血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸。肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高。血气示代偿性代酸，呼碱。病人自第二日起无尿，第二日下午突发心跳骤停，抢救无效死亡。
鉴别诊断：胆石症胆囊炎、胃十二指肠溃疡、急性胰腺炎、肿瘤。
治疗：可先保守治疗：联用针对性强的抗菌素，纠正水电解质紊乱，对症支持治疗。若6小时后无改善可行手术治疗，解除梗阻，放置T管引流。术后抗菌素治疗。
经验教训：本例病人诊断还不是很明确，可以先行保守治疗。术中除了注意胆总管的梗阻外还要注意有无肝内胆管等小胆管的梗阻，术后放置T管引流。不知道术后有无应用抗菌素？同时出现休克的时候，单纯的应用升压药还不够，可以应用阿托品，在补足血容量的前提下应用升压药，必要时可在中心静脉压的知道下补液。注意观测肾功能及呼吸功能，必要时予气管插管辅助通气、透析等处理。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:56 编辑 ]

开**医

诊断：急性出血坏死型胰腺炎。

由于胰腺坏死，腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN升高、肾功衰竭等。


依据：1、50岁男性患者；2、发热，右上腹痛一天，进食后约1小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，平卧屈膝位时略有减轻。
3、查体：体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg,神情，急性热病容，表情痛苦，全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。4、辅检：血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9。尿常规见少许红白细胞，凝血常规，肾功离子，血糖，乙丙肝，HIV,TP未见异常。腹部超声，提示胆总管正常高值。5、急诊手术，术中除见胆总管稍粗外，未见结石，梗阻。随即出现休克症状，心肝肾功能异常。

鉴别诊断：

　　1、急性胆道疾患　胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。

　　2、急性胃肠炎　发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。

　　3、消化性溃疡穿孔　有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。

　　4、急性心肌梗塞　可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变以资鉴别。

　　5、急性肠梗阻　特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发***痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。

治疗：

  内科保守治疗：主要抗休克治疗  重型者常早期即出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失40％，故出现低血容量休克，是早期死亡原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡，在上述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺为首选。此外，还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护肾功能，应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。抢救时，均应与有关内科医师协作方能获得成功。

手术治疗
　　1．适应证：
　　①重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。
　　②胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。
　　③病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。
　　④上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。
　　⑤多次反复发作，证实十二指肠**狭窄或胰管狭窄及结石者。
　　⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。

　　2．手术方法：
　　①胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。
　　②病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。
　　③胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75％时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报告，但死亡率高，kao作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。
　　④持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。

教训：没有很好分析病情及必要的检查，剖腹探查没有仔细观察，匆匆关腹，治疗措施没有跟上。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:56 编辑 ]

j***i

感染性休克可能性大，既然手术了，探查了吗？
该做的检查都做了吗？
还有详细的治疗经过都没有，怎么知道教训在哪里？
还是再补充点资料再来讨论吧，否则没什么价值。

丹*

1.诊断及依据：
      1.急性肝衰竭。
      2.感染性休克。
    依据：该病例不再赘述。
2.鉴别诊断：
      1..急性化脓性胆管炎。
      2.肝癌？
       3.肝脓肿破裂。
3.治疗：
     1. 限制蛋白摄入，适当输入葡萄糠和支链氨基酸，并用泻剂或乳果搪以减少肠内氨的吸收。
     2. 限制入水量，调整电解质和酸碱平衡。   
     3.抗感染治疗。
     4.  支持心、肺、肾等组织器官功能。
4.教训：
      没有死亡过程，教训真的不好写啊。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:56 编辑 ]

x****n

诊断:急性胰腺炎(出血坏死型)
依据:
1.发热，右上腹痛一天.平卧屈膝位时略有减轻.
2.体查:体温39.5度，急性热病容，表情痛苦，右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。
3.血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9。尿常规见少许红白细胞，凝血常规，肾功离子，血糖，乙丙肝，HIV,TP未见异常。
4.术后很快出现黄疸,肾衰,休克.
鉴别诊断:
1.急性胆道产疾患
2.急性胃肠炎
3.消化性溃疡穿孔
4.急性心肌梗塞
5.急性肠梗阻
6.肠系膜血管栓塞
治疗:
1.抑制胰腺分泌,降低胰管内压,减少胰液外渗.
2.解痉止痛
3.抗生素
4.外科治疗.
教训:对于腹痛病人,应该常规检查血尿淀粉酶.

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:57 编辑 ]

梦*

诊断:急性化脓性胆管炎
依据:1.右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛
         2.体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg,神情，急性热病容，表情痛苦，浅表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。双下肢不肿。病理征阴性。
         3.入院后急检血常规白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9
鉴别诊断:1.肝脓肿
                2.右上肺炎
                3.肠血管栓塞
                4.心脏疾患
治疗:治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道
经验教训:尽早及时治疗

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:58 编辑 ]

g****0

诊断考虑：1.急性胰炎 依据：进食后约1小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，无房舍，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛白细胞升高第二日清晨急检血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸。肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高。血气示代偿性代酸，呼碱。 2.胰头癌鉴别诊断：胆道结石 但黄疸出现迟，且轻，可与排除 急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 十二指肠后壁穿孔 胰头癌 经验教训：没有查肿瘤标志物因为不能排除胰头癌的可能；还有没有考虑到急性胰腺炎，算是一个失误；还有就是胆管有炎症应考虑胰腺有炎症引起的梗阻性炎症的可能治疗：这个我就不太清楚了哈！我还没学到那么多，不能个各位叔叔阿姨，大哥大姐们比，还望你们多多指导一下这位后生哈！在此谢谢了

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:58 编辑 ]

c****2

一.诊断:1.多器官功能衰竭(肝,肾)
     其依据:1.病史同上..患者术后低血压，可造成组织灌流不足,引发多器官功能衰竭.

[ 本帖最后由 chongyang82 于 2006-11-28 23:49 编辑 ]

良*子

初步诊断
1 急性出血坏死性胰腺炎
并发症    急性肾功能衰竭
                急性心衰
                弥漫性血管内凝血
                 肝功能损害
                 酸碱平衡失调
                 感染性休克？
诊断依据
     1 发热，右上腹痛一天
     2  发热，自测体温39度，口服退热药，饮水后休息，午饭时测体温略有下降，进食后约1小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，无房舍，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛。
      3  体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg,神情，急性热病容，表情痛苦，浅表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。双下肢不肿。病理征阴性。
      4   白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9。尿常规见少许红白细胞，凝血常规，肾功离子，血糖，乙丙肝，HIV,TP未见异常。
       5 病人术后2小时突发血压下降至70/40mmHg,同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，血压勉强维持在80/50，第二日清晨急检血常规白细胞17。1*10 9，中性粒细胞86%.血小板50*10 9，肝功ALT,AST均300多，轻度黄疸。肾功BUN10,肌酐200多，心肌酶系列均升高。血气示代偿性代酸，呼碱。病人自第二日起无尿。
鉴别诊断
  1  急性化脓性胆管炎 有发热，右上腹痛血白细胞升高。该考虑该病。但该病常有寒战高热黄疸，既往有胆囊炎，胆石症。该病人手术后排除本病。
2  急性心肌梗死   少数病人可由急腹症改变，剧烈上腹痛痛。该病人无心慌胸痛等心脏病变，做心电图后不难排除。
3  消化性溃疡穿孔，急性肠梗阻不难排除。
初步治疗
1  监护 严密观察体温呼吸脉搏，尿量，仔细观察腹部体征和症状。
2  维持内环境平衡，抗休克，营养支持疗法。
3  抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性。
4  抗生素的合理应用。
5  手术治疗。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:59 编辑 ]

w****n

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诊断可能是急性胰腺炎
依据:1.起病急,进展快,一天后就死亡了2.虽无胆石症病史,但胆总管处于正常高值,有增宽.3出现肝肾功能损伤,最终多器关功能衰竭
与重症胆管炎,感染性休克,急性重症肝炎相鉴别
治疗,禁食,胃肠减压,抑制胰腺分泌等支持对证治疗
经验教训:急性上腹痛的病人,常规查血尿AMS

l****n

诊断:急性胆囊炎,急性胆管炎
依据:1病史:发热，右上腹痛一天.
        2查体:全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛,murphy?体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg
       3辅检:白细胞14*10 9，中性粒细胞85%.血小板80*10 9
鉴别诊断:急性胰腺炎-病史,临表和血尿淀粉酶可鉴别
                胃十二指肠穿孔-病史,临表和腹平片可鉴别
                高位阑尾-病史,临表可鉴别
               右肾-双肾B超,可鉴别
               右肾-双肾B超
治疗:手术治疗,根据术中情况决定是否胆总管探察
我不会加密哦

y***l

诊断:   胆管癌并化脓性胆管炎;   急性下壁及右心室心肌梗塞?;急性肾衰;MODS  ;  
诊断依据:
       1.发热，右上腹痛一天
        2。发热，持续性右上腹痛，术中未见明显胆道系病变，术后病情急剧恶化，猝死。
      3。检查；血常规WBC持续升高，PLT进行性下降，术后肝肾心功均升高。
签别诊断：肺栓塞； 胃癌；肠道肿瘤；胰腺癌
治疗：在没有明确诊断前以对症为主
教训：检查要全面；考虑要周全； 诊断不清是可剖腹探查。

a**i

诊 断：急性胰腺炎（出血坏死型）
依据：1。高热，腹痛，，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛  2。白细胞持续升高，腹部超声，提示胆总管正常高值   3。病情进展快，出现休克，肝肾功能及呼吸衰竭（血气示代偿性代酸，呼碱），导致綷死\
治疗：维持水电解质平衡，保持血容量 ，解痉镇痛，减少胰腺外分泌，抗菌药物使用，抑制胰酶活性，处理多器官功能衰竭
鉴别诊断：急性心肌梗塞
教训：应作全面检查，积极抢救

[ 本帖最后由 azhi 于 2006-11-23 20:50 编辑 ]

w****n

怎么还不公布答案,已经过了一周!:'( :'(

c****d

一、诊断: 1.肝动脉瘤破裂
      2.出血性休克
      3.急性肾功能衰竭
        尿毒症
依据:1.发热，右上腹持续性钝痛，阵发性加剧一天
     2.PE：体温39.5度，心律110，呼吸26，血压110/70mmHg，急性热病容，表情痛苦全腹平软，右上腹
压痛，无反跳痛。
     3.辅助检查：血常规白细胞14*10E9，中性粒细胞85%.血小板80*10E9
二、鉴别诊断：
     就患者病史体征看来，患者术前主要鉴别疾病：
     1.急性化脓性胆管炎。患者有发热、右上腹痛，但是无寒战、黄疸、休克表现、神经系统症状，故
可能性不大，但仍不能排除。
     2.肝癌结节破裂。患者有发热、右上腹痛，但是无黄疸、失血性休克等表现，既往无肝病史，腹部
体查也无腹水征。故可能性亦不大。
   3.未排除急性重症胰腺炎
    患者入院后行急诊手术手术亦排除了以上两个鉴别诊断。但是术后出现了失血性休克，全身循环血量
不足，致急性肾功能衰竭，第二天发展到尿毒症而死亡。
三、治疗：本病一旦确诊手术治疗是唯一的方法
          可作动脉瘤切除，采用自体静脉或人工血管移植进行血管重建，亦可进行近远端动脉结扎术，
肝内动脉瘤可行肝叶切除。
四、经验教训：本患者术前未行腹部CT检查，如若术前行上腹部CT加强检查，本病的诊断及治疗更准确（排除急性胰腺炎）和有针对性！术前的详细检查必不可少！

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 22:00 编辑 ]

移**木

诊断1；急性心肌梗死？2：急性坏死性胰腺炎。该病人未做心电图的动态检查，不知心电图是否正常？上腹部疼痛的病人应常规做心电图检查以排除下壁心梗。

s****3

1.诊断以及依据手术意外（内出血引起的休克）依据患者本身血小板低（80*10 9）术后二小时，可能引起内出血，血压下降，主要脏器供血不足，休克 2.鉴别诊断须与心梗，胰腺炎引起的休克相鉴别 3.治疗必要时输血 4.经验教训病人在术前血小板已经低于正常，应该考虑到可能会有内出血，而积极预防

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-11-28 21:57 编辑 ]

9****9

我最近比较忙，又是写病历，又是忙着应付检查，上网的时间有些少。解密的慢了一些，对不起大家了。今天我要走了，病历讨论帖我明天再写，先占个地方

〆**メ

为什么术前那么肯定化胆炎, 不做上腹CT

光**月

看到这个病例 我无语！因为病情非常不典型！可是还是有爱友回答正确的，说明我的知识还是非常欠缺的，并且没有打破定向思维，这个教训是值得深刻的讨论！恭喜回答正确的爱友 你们是好样的！