【转贴】气管、支气管插管术

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作者：网络文章


不论采用何种麻醉方法，要求在围术期始终保持呼吸道(也称"气道")通畅和气体交换良好(简称"呼吸管理")，对危重病人急救复苏中尤其需要切实做到此点，这是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科医师必须掌握的重点技能。为达到上述目的，需要在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道(airway)，包括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气管内导管等)。这样，麻醉者可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸，其中以气管插管和支气管插管最为常用，也是麻醉科的最基本的治疗与急救手段之一。麻醉者必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖与病理理论知识，要求在麻醉前尽可能做到全面检查与评估，这样将有助于完成气管插管、支气管内插管以及其它多种通气道的安置。

第1节气道的应用解剖生理

呼吸系统由呼吸道(也称气道)和肺两部分组成。呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为"上呼吸道"；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为"下呼吸道"。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。麻醉前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。

一、颌面、口、齿

(一)颌面

颌和面的解剖结构与麻醉诱导期应用麻醉面罩的紧贴性或气管内插管操作有着密切的关系。退缩的下颌、大嘴、高大突起的鼻子、男性大胡子等特殊解剖结构可影响麻醉面罩与面部的紧贴性，可致麻醉诱导期不能有效的通气和氧合。常见表现启口疼痛和障碍疾病为颞颌关节功能失常、三叉神经痛或部分头痛，可在气管插管操作中出现张口度不理想，或颞颌关节脱臼，术后疼痛可能加重。

(二)口和口咽

观察口唇和舌部的颜色与形态。有时还可能发现某些潜在的疾病，如贫血、白血病(leukoplakia)或早期鳞癌等。嘱病人发"啊"声，观察软腭、悬雍垂或舌的关系。舌偏移可发生在某些颅神经功能不全病例中。舌过大或突出(巨舌症)可妨碍气管插管操作。用压舌板压下舌体，一般应观察到口咽腔是否存在增殖体、扁桃体增生和炎症。检查位于上颌第二臼齿处的唾液腺开口，观察是否有异常分泌物。

(三)齿和义齿

观察牙齿排列结构，检查是否存在牙周炎、龃齿、松动齿、齿残缺零乱不全、门齿过长或前耙、全口无牙、全口义齿等。对所有检查到的牙齿异常，应在麻醉前记录于麻醉记录单，并告诉病人麻醉期间有可能引起牙损伤，征得病人同意。插管前采用适宜的牙模保护，有可能避免牙损伤。麻醉诱导前理应常规将义齿摘下，但在诱导前临时摘除全口义齿，有时反而会影响麻醉面罩的紧贴程度或喉镜显露声门，若需保留义齿，应警惕义齿移位或脱落。

二、鼻腔

鼻与口都是呼吸道的起始部分。鼻又是嗅觉器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。对气管插管言，鼻至气管分叉部的解剖具有特殊性。鼻孔至喉腔为上呼吸道，包括鼻腔(鼻孔至鼻中隔末端)、鼻咽腔(鼻中隔末端至软腭下缘)和咽腔(软腭至喉头)三个解剖部位。鼻腔具有多种解剖生理功能，包括流通空气、清洁空气、加温和湿化空气，嗅觉、发声与反射等。鼻道内的空气流呈层流或涡流，受到粘液、纤毛活动、血管收缩与扩张等因素所影响。鼻腔加温吸入的外界冷空气，可使抵达喉腔的吸入气体温度接近体温，由此也消耗体内热量每天达75~100卡。外界空气经鼻道湿化，抵达肺泡时其湿度约为90%，由此也消耗体内水每天约1 L。鼻腔遇空气中的较大异物和不良气体，可引起喷嚏、呛咳反射，此即为鼻道的清洁功能。气管内插管后上述的鼻功能将有一定的改变。

(一)鼻道和鼻腔

鼻道在成人长约10~14 cm，由鼻中隔分隔为左、右二腔，每一鼻腔有前和后两个鼻孔。鼻前孔与外界相通，鼻后孔与鼻咽腔和口咽腔相通。咽腔是鼻呼吸和口鼻呼吸的共同通道，在咽腔的下方为喉腔，是呼吸道中最狭窄的部位，犹如瓶颈。每一侧鼻腔由顶、底、内侧及外侧壁四部分所组成。

1. 鼻顶壁 较狭窄，由鼻骨、额骨、筛骨筛板、蝶骨等构成，属不能移动的部位，遇到暴力可引起骨折。筛骨的筛板较薄弱，与颅前窝相邻，并有嗅神经通过。当外伤致筛骨筛板骨折时，即为颅底骨折，常伴有嗅神经损伤、嗅觉障碍、脑膜和鼻腔顶部粘膜损伤，临床可出现出血和脑脊液鼻漏。鼻腔顶部特别是鼻中隔前上区的黏膜具有来自上颌动脉分支极丰富的血管丛分布，称"鼻易出血区"或"Little区"， 一旦遇到损伤，极易引起严重出血(epistaxis，约90%的鼻出血发生于此)。经鼻气管插管的导管选择过粗，鼻孔将受到持续压力，可能会发生鼻孔皮肤坏死。鼻前部的软骨区属可活动的部位。前鼻孔的直径比鼻后孔大，呼吸困难时前鼻孔可显著扩大，即所谓鼻翼煽动现象。

2. 内侧壁 为两侧鼻腔的间隔，称鼻中隔，由骨质与软骨两部分构成，一般都偏位于一侧，以偏左侧者多见，在成人两侧鼻腔不对称者占75%。鼻中隔严重偏位者可致通气障碍，此即为鼻中隔偏斜症。

3. 外侧壁 在外侧壁上悬挂上、中、下三个突出的鼻甲，分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。各鼻甲的下方裂隙分别称为上鼻道、中鼻道和下鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的空隙，称为总鼻道。施行经鼻气管内插管或插入鼻咽通气管时，强调导管必须沿下鼻道(即鼻底部)插入，然后经90度转弯向下抵达鼻咽腔和喉腔。沿下鼻道插入的方法：病人取仰卧位，气管导管或通气道与面部呈90度垂直方向插入，即可沿下鼻道插入鼻咽腔。相反，如果将导管向鼻顶部方向(与鼻外型呈平行方向)插入，则极易引起Little区损伤而严重出血。同理，在施行经鼻吸引管操作时，如果不慎而檫伤鼻顶部的出血区，同样会引起严重出血。有人建议在鼻道内操作前先使用血管收缩剂，可减少出血机会。此外，如果病人正在施行抗凝药治疗，则禁忌经鼻腔插入任何导管(包括通气道、胃管和气管导管)，因极易引起凶猛的鼻出血，需用填塞法止血。

(二)鼻窦

鼻泪导管以及颅骨额窦、筛窦、副鼻窦等均开口于鼻腔。鼻腔插管时有可能将鼻腔细菌经窦口进入窦腔而引起窦感染(sinusitis)，也可能促使鼻息肉阻塞窦口而引起感染(sinusitis)；也偶尔可因咽腔与中耳之间的气压发生改变而造成咽鼓管阻塞性感染。

(三)鼻的神经分布

鼻内外壁的皮肤和黏膜均由三叉神经的上、中、下分支的末梢支分布。因此，鼻腔内手术可以在黏膜表面麻醉下施行；也可在鼻外三叉神经分支阻滞麻醉下施行。

三、咽腔

咽腔是一个漏斗状肌性管道，上起自颅底，下至第6颈椎下缘(在环状软骨环水平)，与食管相延续，全长约12 cm。咽腔的后壁扁平，贴附于6个颈椎椎体前面；前壁由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，以软腭与会厌上缘为界，区分为鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔三部分。

(一)鼻咽腔

鼻咽腔是鼻腔鼻后孔向后方的直接延续，上达颅底，下至软腭平面，长度约为2.1 cm，左右径约为1.5 cm；顶壁呈拱顶状，后壁粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称"咽扁桃体"；向下与口咽部借鼻咽峡相通。鼻咽峡位于软腭游离缘与咽后壁之间，在吞咽动作时关闭。鼻咽部侧壁上有"咽鼓管咽口"，呈三角形开口，位于下鼻甲平面后方约1.0 cm 处。鼻咽部的前、上、后方均有明显隆起，称"咽鼓管圆枕"。经鼻插管时，如果导管过硬或弯度不够，可能被隆起的圆枕所阻挡。

(二)口咽部

口咽部是口腔向后方的延续部，位于软腭与会厌上缘平面之间，经咽峡与口腔或鼻咽部相通。咽峡由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根围绕而成。其前壁不完整，主要由舌根构成。舌根后部正中有一矢状位粘膜皱襞连至会厌，称为"舌会厌正中襞"，该襞的两侧凹陷处称"会厌谷"。该谷是异物易滞留处，也是使用弯型喉镜片显露声门时的着力点。

(三)喉咽部

喉咽腔位于喉口及喉的后方，是咽腔的最下部比较峡窄的部分，上起于会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面，与食管相延续。向前经喉口与喉腔通连。喉向后膨出于喉咽部的中央位，由此在喉口的两侧各形成一个深窝，称"梨状隐窝"，是异物易滞留的部位，也是盲探插管时比较容易损伤的部位。由于喉上神经的内支在梨状隐窝的粘膜下方经过，因此将局麻药涂布于梨状隐窝表面，可产生声带以上的喉表面麻醉，适用于施行喉镜和支气管镜检查。

四、喉头

(一)喉头位置

喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。

(二)喉头软骨

喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。

1. 甲状软骨 甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为"喉结"，喉结上端的中央呈凹陷状，叫"甲状软骨切迹"。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称"上角"和"下角"。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。

2. 环状软骨 在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫"环状软骨弓"，后部较宽，叫"环状软骨板"。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。

3. 杓状软骨 是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成"环杓关节"。 杓状软骨基底向前方突起，称"声带突"，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫"肌突"， 是喉肌的附着处。

4. 会厌软骨 是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称"会厌软骨茎"，附着于甲状软骨前角的内侧面；舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的"舌会厌正中襞"，与舌根两侧的黏膜形成"舌会厌外侧襞"。三条皱襞间的一对凹陷称为"会厌谷"。置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门。

5. 环杓关节 由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能。

(三)环甲膜

1. 环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为"声韧带"，即"声带"，是发音的主要结构。其前部增厚，称"环甲韧带"。环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道。

2. 环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。

(四)喉腔

1. 喉腔 喉腔是指会厌至环状软骨下缘之间的腔隙，由喉软骨支架围成，平均长4~6 cm。喉腔上经喉口与喉咽部相通。喉口朝向后上方，由会厌软骨上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成。喉腔下通声门与气管。喉腔粘膜与咽和气管粘膜相连。

2. 喉腔皱襞 在喉腔的两侧壁可见喉粘膜形成的两对皱襞。上方的一对叫"前庭襞"，又称"室襞"(也称"假声带")；下方的一对称为"声襞"，又名"声带"。室襞与声襞之间向外突出的间隙，称"喉室"。两侧声襞与杓状软骨基底部之间的裂隙，即"声门裂"，简称"声门"，是气管插管必经之路，是喉腔中最狭窄的部位。小儿的喉腔呈漏斗状，最狭窄的部位在声门裂下方的环状软骨水平。婴儿会厌较长而硬 ，呈"V"形，且在声门的上方以45度角向后突出，用弯型喉镜片一般不易做到翘起会厌看到声门，采用直型喉镜片挑起会厌才容易看到声门。

(五)声门裂(声门)

1. 声门裂可分膜间部和软骨间部，前3/5为膜间部，位于两侧声襞之间；后2/5为软骨间部，位于杓状软骨之间。声门裂的长度在男性约为22 mm，女性约为18 mm。声门裂呈前低后高约为17度的角度。在平静呼吸时，声门裂的膜间部呈前窄后宽的三角形，软骨间部呈长方形；深呼吸时，杓状软骨外转，声门裂开大呈菱形，此时通过声门裂可看到2 ~ 3个气管软骨环。

2. 声带由层列的鳞状上皮细胞覆盖，这是声带可发生表皮样癌的原因。气管内插管后，声带较容易因损伤而出现息肉形成，一般多发生在会厌的后1/3部位，这与气管导管压迫杓状软骨声带突的内侧面有关；在气管内插管浅麻醉下，频繁吞咽和咳嗽动作也可导致喉头过度活动，致声带表面细胞擦伤和溃疡，在愈合期时可出现纤维组织化，结果是息肉形成。手术后并发息肉形成的表现是慢性嘶哑。此外，在长时间接受气管内插管的病人，偶尔可并发气管侵蚀和狭窄并发症，但比较罕见，其原因往往与并发杓状软骨脱位有关。

(六)喉的括约肌功能

喉是发声器官，但还具有喉肌活动功能以产生气道的活瓣功能，具体有以下四方面作用：

1. 提高胸内压 在剧烈咳嗽或喷涕动作时，需通过喉的关闭功能以提高胸内压来完成。

2. 提高腹内压 在小便、大便或提举重物等动作时，需要首先关闭喉头以保持膈肌固定，然后再开始腹肌收缩，这样才能有效提高腹内压以完成上述动作。

3. 改善肺泡通气的有效性：吸气时，声门开启和气支气管扩张，使气流顺利进入肺泡；呼气时，先有声门关闭和气管支气管收缩动作，以促使死腔气逆流回入肺泡，然后再开启呼气，以排除死腔气。提示喉在肺泡通气的有效性方面起着重要的作用。

4. 反射性关闭气道 表现为喉痉挛和支气管痉挛，是喉、声门、气管、支气管受到外来**时的一种对肺脏的保护性反射。

(1)喉痉挛：机体受到内源性机械或化学**，或外源性疼痛**时，表现全身肌肉收缩或痉挛，其中也包括喉内肌、气管支气管系平滑肌、喉外肌和胸壁肌等收缩，其结果是喉痉挛，表现气道顽固性关闭，对正压通气产生抵抗，对阿托品治疗完全无反应。由于喉肌是一种特殊型内脏肌，表现随意和不随意肌的双重功能，因此应用神经肌接头阻滞药可使之完全松弛。对喉痉挛的标准处理是：解除**源；提下颌向前向上位；气道氧正压通气；静脉注射***。

(2)支气管痉挛：引起支气管痉挛的原因较复杂多样，包括副交感神经功能亢进；药物过敏；体内组胺、前列腺素、慢性致敏性物质释放等，也可因体温升高、支气管外压力、充血性心力衰竭、肺水肿和肺栓塞等原因引起。支气管痉挛可导致气道严重狭窄，机体缺氧和CO2蓄积，对其处理的标准方法包括：解除**源，应用下列一种或几种措施：氧正压通气；应用β兴奋药、抗胆碱药、氢化可的松；偶尔可静脉注射氨茶碱；应用神经肌接头阻滞药以解除胸壁肌痉挛。

(七)喉的神经支配

喉的全部功能包括感觉与运动，由来自桥脑迷走神经的分支。喉的迷走神经伴随舌咽神经、副神经与颈静脉一起穿出颅骨。阻滞迷走神经分支后即可施行清醒插管，但也可导致呼吸道阻塞。如果术前病人存在声带麻痹，在排除常见原因之后应考虑有脑干病变的可能，此时也可伴有舌咽神经和副神经麻痹。喉的迷走神经分支包括喉上神经和喉返神经。喉的黏膜下分布有丰富的感觉神经末梢，因此，对喉施行黏膜表面麻醉非常容易。

1. 喉上神经 也称上喉神经是迷走神经的一支，为感觉和运动的混合神经。迷走神经离开颅底神经节后，分为内外两支。喉神经走行在颈内、外动脉的深部，途中分出细的外支管理环甲肌，分出较粗的内支穿过舌甲膜进入喉内，管理声带以上包括会厌的喉面感觉。因此，在直型喉镜片挑起会厌的**下，容易诱发喉痉挛和咳嗽；若用弯型喉镜片插入会厌谷**会厌舌面时，则不致引起喉痉挛和咳嗽。内支穿透舌甲膜后除管理声带以上水平的喉壁和部分咽壁的感觉外，其中上喉神经是管理喉外肌和环甲肌运动的唯一神经，其神经纤维呈垂直和对角线方向分布于环甲肌。当环甲肌收缩时，可致环状软骨呈矢状面的升降移动，由此使声带的张力发生改变。在舌甲膜处阻滞上喉神经，再结合施行咽喉壁和气管内黏膜表面麻醉，可致声带完全麻痹，由此可提供极为优良的清醒气管插管局部麻醉。上喉神经阻滞也可用于治疗喉结核性溃疡、癌浸润等疾病引起的喉痛症。

2. 喉返神经 也称下喉神经。左或右喉返神经的走行不同。由下向上抵达喉内，管理声带以下水平的气管感觉，以及喉内面的全部肌肉运动。

(1)右喉返神经：来自迷走神经，在锁骨下动脉处绊绕锁骨下动脉而抵达颈部，在食管与气管的间沟中上行至喉。

(2)左喉返神经：来自迷走神经经，左侧的下喉神经是真正的喉返神经，它在主动脉弓紧挨动脉导管韧带(即闭塞的动脉导管)处绕过后，向上抵达颈部，此后的行径与右喉返神经相同。左侧喉返神经容易在某些手术中(如甲状腺切除、动脉导管未闭结扎等)受到损伤，或容易被扩张的主动脉瘤压迫而受损，由此可在拔除气管内导管后出现声嘶和呼吸困难，应予以警惕。施行上喉神经和下喉神经阻滞，结合颈丛神经阻滞，可使喉切除手术顺利地在单纯神经阻滞麻醉下完成。

(3)喉返神经的运动纤维支配环甲肌以外的喉内肌；感觉纤维支配声带以下的喉粘膜。一侧喉返神经损伤可致声带麻痹和声音嘶哑；双侧同时损伤则可发生失音、呼吸困难，甚至窒息。手术中颈部的过度旋转或过伸，或气管套囊过度充气，都有可能压迫喉返神经终末支，偶尔可出现单侧声带麻痹。甲状腺手术中损伤喉返神经时，一般以外展神经先于内收神经变性，故声带先处于内收关闭位；如果为两侧喉返神经同时损伤，则可出现呼吸困难，甚至窒息而致猝死。声带内收以伤后最初12~24小时为最明显，随后内收神经纤维也相继变性，声带才处于中间位而不能活动。全身麻醉至3期2级以后，声带也处于中间位。

(八)小儿喉头解剖特点

根据手术和病情需要，小儿如同成人一样可接受气管内插管，但存在解剖上的区别。总的说，小儿气管插管较成人困难，尤其对新生儿施行经鼻气管插管可能困难更大。这与小儿的喉头解剖与成人有显著区别有关(图35-1)。

1. 喉头位置 比成人高，随着年龄增长而逐渐下降。新生儿的环状软骨下缘平齐颈4椎体下缘，6岁时降至颈5水平，13岁实施达到成人位，即颈6平面。一般，声门裂比环状软骨高1~2个椎体，故新生儿的声门裂在颈3~4椎水平，13岁后才达到成人颈5椎水平。

2. 会厌 新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈U状或V状；成人者则扁平、有弹性。因此，当使用喉镜显露声门时，小儿比成人困难。新生儿的舌骨紧挨于甲状软骨，舌体较大，故会厌常被舌根组织压向咽腔，使会厌与喉头之间呈45度倾斜；成人的舌骨与甲状软骨之间有较大距离，舌体相对较小，会厌活动度较大，且呈竖直位置，因此显露声门较新生儿容易。

3. 环状软骨 婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，且是整个上气道中最狭窄的部位。从上向下看喉头，婴儿的喉头呈漏斗状，即环状软骨的内径比声门裂者小。因此，有时可遇到导管前端虽已通过声门裂，但继续推进时可遇到阻力或不能通过。成人的环状软骨呈水平位，上气道中最狭窄的部位在声门裂。

4. 杓状软骨 在婴儿，杓状软骨的声带突占声带全长的1/2，因骨性部分较多，声门裂相对较小；在成人则仅1/3。在婴儿，声带突向喉腔内倾斜，因此声带呈凹位；在成人声带呈水平位。

5. 黏膜 小儿声门下的黏膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。

图35-1 婴儿与成人的喉头比较

五、气管、支气管、肺泡

(一)气管

1. 气管的上端从环状软骨下缘(相当于第6颈椎平面)开始，下行进入胸腔，抵达第4胸椎下缘(相当于胸骨角)水平时分叉为左、右主支气管。在直立位时，气管下端达第5胸椎，深吸气时可达第6胸椎 。

2. 成人气管的长度约为10~14 cm，平均10.5 cm，内腔横径约1.6 cm。小儿气管短细，新生儿声门至气管隆突的长度仅4 cm。

3. 气管由12～20个(多为15～16个)马蹄形半圆软骨组成，其后壁为肌肉层，由迷走神经末梢支配，有收缩和舒张功能。气管软骨环之间有环韧带相连。

4. 气管的分叉部称"气管杈"，位相当于胸骨角水平，或第2肋软骨平面，在其末端的内面呈向上隆起，称"气管隆突"。隆突的粘膜下有丰富的迷走神经末梢支配，极为敏感，遇吸痰管或支气管导管**易导致剧咳、支气管痉挛，或迷走心脏反射引起血压下降、心动过缓甚至心跳骤停。只有在3期3级以下的深麻醉，或完善的黏膜表面麻醉才能使隆突反射消失。

5. 自上门齿至隆突的距离，中等体型成人男性约为26～28 cm、女性为24～26 cm、婴儿约为10 cm。

6. 支配气管的副交感纤维来自迷走神经的喉返神经气管支；交感纤维来自胸交感干。两者主要分布于气管的平滑肌和粘膜。

(二)支气管

气管下端自隆突部起，分为右主支气管及左主支气管(图35-2)。

1. 右主支气管

(1)右主气管短而粗，走向陡直，成人长约2~3 cm，内腔横径约为1.5 cm，它与气管中轴延长线的夹角约为25～30度较为陡直，因此，气管导管插入过深(或异物)较容易进入右主支气管。

(2)右肺上叶的支气管开口距气管隆突很近，仅约1～1.5 cm。因此，如果气管导管插入稍深，就可能进入右主支气管而将右肺上叶支气管开口堵塞，其结果是肺上叶萎陷。

2. 左主支气管

(1)左主气管较细长而走向稍斜，长度约为4.9 cm，内腔横径约为1.1 cm，它与气管中轴延长线的夹角约为40～50度，其上方有主动脉弓跨越，后方与食管交叉。

(2)左肺上叶支气管的开口距气管隆突较远，故异物或气管导管较不易进入。

图35-2总支气管解剖示意图

(三)气管系的一般规律

气管系各部位长度和内径 ①气管的长度约为右主支气管的5倍，左主支气管的2倍；②左主支气管的长度为右主支气管的2倍。③左右主支气管下方的夹角为65～80度。见表35-1。

表35-1 气道各部位长度和内径(cm)参考值

**儿(1岁以上)

长度

门齿→会厌11～12.5

后臼齿→会厌5.5～7.2 4～5

门齿→声门(口咽腔)13～15 8～10

会厌→环状软骨下缘(喉腔)4～6 2～3

环状软骨→隆突(气管)10～12 4～6

门齿→隆突28～32 15～19

鼻孔→隆突 28.4～33 17～21

鼻孔→鼻后孔(鼻翼→耳垂)2～14

右总支气管2 1～1.5

左总支气管5 2.5～3.0

内径

气管 1.6～2.0 0.6～1.0

(四)肺泡

肺泡呈囊泡状，有多面开口致肺泡间相互沟通。成人肺泡总数约有3～4亿，总面积达100 m2。各个肺泡相邻之间的组织称为"肺泡隔"，隔中含有毛细血管网和弹力纤维等组织。肺泡表面在胚胎期最初只是一层立方形上皮细胞，至胎儿后期分出Ⅰ型和Ⅱ型细胞。Ⅰ型细胞为扁平细胞，数量多；Ⅱ型细胞为分泌细胞，呈圆形或立方形，数量少，分布于扁平细胞之间，可分泌"肺泡表面活性物质"，起到保持肺泡膨胀、防止肺泡萎陷的作用。

(五)上呼吸道三轴线

1. 自口腔或鼻腔至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角(图35-3)。

(1)口轴线(AM)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁的连线。

(2)咽轴线(AP)：从咽后壁至喉头的连线。

(3)喉轴线(AL)：从喉头至气管上段的连线。

2. 正常情况下，AM与AP互成直角，AP与AL呈锐角。为气管内插管达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线，一般在采取头后仰位，并借助喉镜的力量可做到三条轴线重叠的要求。头后仰位时，可使经咽、经喉二轴线重叠，有利于经鼻腔插管；如果将病人的头部尽量后仰，可使三轴线完全重叠，便于经口腔插管。

图35-3气管内插管时的头位与三轴线

第2节气管导管、支气管导管、各型通气管

为保证呼吸道通畅与施行呼吸管理(统称为"呼吸管理")必须熟练掌握有关应用理论知识和技术，首先要熟悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。适用于维护呼吸道通畅的有关器械用具大致可分为两大类：

1.基本器械用具：指任何麻醉方法都适用的器械用具，包括麻醉面罩(facemask)、口咽通气管(oral airway)、鼻咽通气管(nasal airway)、喉镜(laryngoscope)、气管内导管(endotracheal tube)等。

2.特殊器械用具：指根据病人的特殊病理解剖特点，或根据手术需要而设计的特殊用途的器械用具，例如双腔支气管导管(dubble lumen bronchial tube)、喉罩通气管(larygeal mask airway)、纤维光束喉镜和支气管镜(fiberoptic larygoscope and bronchoscope)、发光棒(lightwand)、改良型特殊喉镜、气管导管换置器(tube changer)等。

在手术室(OR)内施行呼吸管理，可选用最简单的器械用具来完成，例如经鼻咽通气管输氧，或麻醉面罩吸氧等。但如果想做到全面的呼吸管理，则需借助于气管内或支气管内插管，并施行手法或机械辅助通气或控制呼吸；在紧急上呼吸道完全阻塞的场合下还可能需要施行环甲膜切开术(cricothyroidotomy)或气管造口术(tracheotomy)插管。本节主要介绍不同类型通气管和气管导管的种类、适应证、禁忌证、并发症、操作方法，以及其维护与管理。

一、口咽通气管与鼻咽通气管

在麻醉诱导期或病人昏迷等紧急情况下，病人极易舌根后坠而陷入咽腔，这是急性呼吸道阻塞最常见的原因，一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起(Jackson位，俗称"托下颌")就可立即解除阻塞，然后继以插入口咽或鼻咽通气管，以谋求较长时间解除。通气管的作用是使舌根与咽后壁分隔开，从而恢复呼吸道通畅无阻。

(一)通气管的选择

1. 口咽通气道管 麻醉诱导期间以选用口咽通气管为佳，因安置容易，很少引起损伤和出血。

口咽通气管也可在气管内插管后插入，作为牙垫使用，以防止病人咬扁气管导管。插入口咽通气管也有助于安置食管听诊器，也利于吸引咽喉腔存留的分泌物。但口咽通气管不易被清醒或不合作的病人所接受。

2. 鼻咽通气管 在紧急情况下以选用鼻咽通气管较适宜，因病人耐受较好，恶心、呕吐和喉痉挛反应较少，特别适用于咬肌痉挛的病人。但在插入鼻咽通气管而仍不能完全解除呼吸道阻塞时，应用口咽通气管。鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸的病人。

(二)结构与插入

1. 口咽通气管

(1)用金属、硬橡胶或硬塑料制成，外形呈S状，设计有不同型号。选择适宜尺寸的通气管可使舌根完全恢复到正常解剖位置。成人用80~100 mm(标号为3、4、5)管。小儿用50~70 mm(标号为0、1、2)管，小型号管适用于早产儿和新生儿。插入方法：可利用压舌板压迫舌体后，在通气管外口指向足的方向下置入口咽部。也可不用压舌板下置入，先将通气管外口指向头的方向(即弯面向上)插入口腔，然后一边旋转通气管180度、一边推进通气管直至咽腔。此时，舌背恰好躺卧于通气管的弯度之中。

(2)操作要点：①口咽通气管的插入操作较容易，但对清醒或浅麻醉病人可能出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛等反射，因此，只适用于非清醒病人、麻醉深度恰当的病人或昏迷病人；②不恰当的安置通气管，反而会将舌根推至咽腔而加重阻塞，或引起喉痉挛，或引起牙、舌体和咽腔损伤，特别对长时间安置通气管病人，需定时检查其位置是否正确；③如果病人不能开口，又不宜插用鼻咽通气管时，可先用两个压舌板置入后臼齿之间，利用杠杆作用橇开口腔，然后再置入口咽通气管。

2. 鼻咽通气管

(1)常用橡胶或塑料制成，外形如同气管导管，但质地较软，长约15 cm左右，前端斜口较短且钝圆，不带套囊；女性选用F28~30，男性用F32~34，小儿用更细的柔软导管，一般仅作短时间使用。通气管与面部表面呈垂直的方向经一侧鼻孔置入咽腔。这对清醒病人较易耐受，适用于插入口咽通气管而病人频频出现恶心反射，或面颊部损伤的病人。此外，还有一种经双侧鼻孔插入的双鼻咽通气管(binasal pharyngeal airway,BNPA)，在双管的外口用专门的衔接管连为一体，其优点是可与麻醉机连接后使用(图35-4)。

图35-4 双鼻咽通气管

(2)操作要点：①选择通畅的一侧鼻孔置入。对鼻中隔移位的病人，选用外鼻孔较小的一侧插入，因移位一侧鼻孔一般都较大；②通气管表面需先涂以利多卡因油膏滑润。插入前需在鼻腔内滴入血管收缩药如**或4%{MOD}，以减少鼻腔出血；③鼻咽通气管的插入长度一般可按鼻尖至外耳道的距离推算，这样通气管的前端位置恰好在会厌的上方；④鼻咽通气管必须沿下鼻道腔插入，即通气管的插入方向必须保持与面部完全垂直，严禁指向鼻顶部方向(筛窦Little区)插入，否则极易引起凶猛的鼻出血；⑤插入动作应轻巧、柔和、缓慢，遇有阻力不应强行插入，可稍稍轻柔旋转导管直至无阻力感后再继续推进；⑥鼻咽通气管的并发症包括鼻出血和鼻咽部损伤、或胃内容物误吸，可在通气管管腔内置入细吸引管，保持随时吸引以作预防；⑦疑有颅底骨折的病人绝对禁用鼻咽通气管，有可能插入颅腔或引起颅腔感染。

二、特殊型通气管

在某些特殊情况下为保持呼吸道通畅与施行有效通气，尚需一些特殊设计的通气管，例如食管堵塞通气管(esophageal obturator airway,EOA)，咽气管腔通气管(pharygeal trcheal lumen airway,PTLA)，esophgeal tracheal combitude,ETC等。这些器械用具主要适用于医院以外的紧急抢救现场，但其效果尚难以令人信服，多数不适于在手术室内使用。其中双鼻咽通气管(binasal pharyngeal airway,BNPA)和喉罩通气管(larygeal mask airway,LMA)已较成功地应用于手术室内。

(一)食管堵塞型通气管(esophageal obturator airway,EOA)

食管堵塞型通气管为一根长34 cm的塑料导管，前端设有充气套囊，在其近端1/3部位设有16个直径为3 mm的孔眼。将EOA沿咽后壁顺势插入食管相当于气管隆突水平后，充气套囊一次性注气30 ml，以产生堵塞食管、防止气体压入胃的效果。然后将EOA的外口与完全匹配的麻醉面罩呼吸囊连接，将面罩扣紧于病人的口鼻面颊部，即可施行面罩正压通气。氧气经导管近端细孔眼进入咽腔再输入气管，呼出气经面罩呼出活瓣排出体外，由此完成有效的气体交换。EOA只限用于医院以外的心肺复苏急救，其效果尚不尽理想，有可能发生致命性并发症，如食管破裂、通气管误插入气管(反而引起气道阻塞而胃脏严重膨胀)，以及呕吐和误吸等。因此，EOA尚未得到全面推广使用。

(二)咽气管腔通气管(pharygeal trcheal lumen airway,PTLA)

PTLA系EOA的改良型，系一长一短并列、其外端口并齐的双管组成。长管为气管内导管，其前端设30 ml容积的小套囊；短管为下咽腔管，其前端设150~200 ml容积的大套囊。将PTLA的长管在盲探下经口插入气管或插入食管，在确定双导管到位后，均予以套囊充气。然后将短管与呼吸囊连接，施行数次通气，如果听到肺呼吸音而胃部不胀，提示长管已进入食管，且其套囊已堵塞食管腔，此时即可施行正压通气。如果短侧管通气后听不到肺呼吸音，提示长侧管已进入气管，此时应立即将呼吸囊改成与长侧管连接，再将短侧管套囊中的气体放出，即可直接利用长侧管开始正压肺通气。本法与EOA的基本不同点在于不需要使用密封的麻醉面罩。

(三)双鼻咽通气管(binasal pharygeal airway,BNPA)

BNPA由两个柔软的鼻咽通气管及一个相匹配的15 mm内径三叉衔接管组成(见图35-4)。使用方法与单管鼻咽通气管者一样，同时将双管插入鼻咽腔，然后用面罩呼吸囊施行正压通气。本管主要用于插管困难病例，而现场又无其它用具设备或有经验人员指导的场合。胃膨胀一般尚不致发生，因多余的气体可从口腔逸出。但本法禁忌使用于饱胃病人。

(四)喉罩通气管(laryngeal mask airway,LMA)

详见下文。

三、气管导管(Tracheal tube)

气管导管为临床麻醉中最为常用的设备，有经口或经鼻气管导管两类，有带套囊或无套囊导管之分。此外，还有各种特殊型的气管导管，以方便安全使用于某些特殊场合。

(一)制作材料

气管导管的设计与制作已有不断的进展，并已规范化。当今用于制作气管导管的材料有聚氯乙烯(polyvinyl chloride)，医用硅橡胶(medical-grade silicone rubber)，红橡胶(red rubber)，尼龙(nylon)和聚四氟乙烯(Teflon plastic)等多种。其中以聚氯乙烯最为常用，由于聚氯乙烯原材料的质地较脆，易碎，不能弯曲，半透明，遇热容易降解(蜕变)，因此需要在其它加入其它化学成分，以达到可屈性和稳定性的目的。医用硅橡胶有不透明、柔软、可屈度良好等特性，因质软有时反可影响导管的插入，需加用探条导引。红橡胶是用各种不同配方的天然橡胶产物制成，适于反复使用，较为节省，但配方中有些化学成分可能对气管组织有不同程度的损害，如今红橡胶已被塑料所替代。尼龙质硬且轻，可反复使用，其化学成分各异，但对组织无毒，可采用高压蒸汽消毒，或反复煮沸或化学剂浸泡消毒。对制作气管导管所用的材料中常需加入某些化学成分，后者是否对喉气管组织产生有毒反应，已有许多测试方法。经测试证明是安全的导管，多数标有"I.T."或"Z-79"字样，表示导管对组织无毒、无**反应。

(二)结构与规格

1. 标准的气管导管：包括以下组成：①导管远端呈斜面开口；②远端附有袖套状充气套囊；③近端有与呼吸器连接的衔接管，其直径统一为15 mm；④套囊由细导管与测试小气囊连接，借以了解套囊的胀缩及其充气压力；⑤)Murphy侧孔，位在气管导管远端套囊远方的侧壁上，其用途是当气管导管斜口发生粘贴于气管壁时，呼吸气体可改经此侧孔进出。但有的气管导管无此项设计；⑥小儿气管导管在距前端2 cm与3 cm处分别标有单个或双个黑圈标记，其目的在指导导管插入气管的长度，以防止插入过深。有些小儿导管壁上还涂有一条能放射显示的纵向黑线，在X线下可显影，借以了解导管在气管内的位置。6岁以下的小儿需采用无套囊气管导管，以增加使用安全性，这与小儿气道狭窄部在环状软骨处有关。

2. 导管的直径、弯度与长度

(1)气管导管的直径有内径与外径(mm)之分，内径介于 2.5~11 mm；其长度按cm计算。经口或经鼻气管导管都有半径为14 cm±10%的弯度；弯度与导管内径有关，鼻腔气管导管内径 < 6 mm者则无上述弯度。口腔与鼻腔气管导管前端斜口的角度分别为45°和30°，经口导管前端的斜面都向左侧方向开口；经鼻导管的斜面则有向左或向右侧开口两种。

(2)气管导管的标号通常有三类：①按导管的内径(ID)标号，各号之间相差0.5 mm，均印在导管的外壁上；②按导管的法制(F)标号：F为导管的外周径值，F＝导管外径(mm)×3.14。F在导管外壁上均用双号数字10、12、14、16直至42编号标记；③以Magill专利号编号，按00～10标记。

3. 气管导管选择

(1)对气管导管的长度和口径，应根据插管途径、病人的年龄、性别和身材等因素进行选择 ，详见表35-2。一般成人导管长度以稍长于唇至环状软骨水平或稍下处 (相当于气管中段)的长度为佳。

(2)下列几点可供选择导管的选择作参考：①成年男子可较同年龄的女子大2F；②发音低沉者可较发音尖细者大2F；③经鼻导管口径需比经口导管小2～4 F，成人一般用F 30～40；④对小儿(1岁以上)可利用公式推算出参考值：

Cole公式：导管口径(F)＝年龄(岁)+18

Levine公式：导管长度(cm)＝(年龄岁÷2)+12

表35-2气管导管长度和口径选择参考值

年龄导管外径(F)直径(mm)经口长度(cm) 经鼻长度(cm)

成年男性34～4210.8～12.818～20 22～28

成年女性32～3810.8～12.818～20 22～28

13～15岁28～348.8～10.817～20 21～24

9～12岁26～308.2～9.515～17 19～21

4～8岁22～287.0～8.814～16 17～20

1～3岁16～225.0～7.010～12 13～15

1岁以内14～164.0～5.010 12

(三)套囊(cuff)

气管导管套囊是气管导管的防漏气装置。临床上有带套囊导管(cuff tube)与不带套囊导管(简称"平管"plane tube)两类。

1. 设置充气套囊的目的 ①为施行控制呼吸或扶助呼吸提供气道无漏气的条件；②防止呕吐物等沿气管导管与气管壁之间的缝隙流入下呼吸道(误吸)；③防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。

2. 套囊的结构 由"充气套囊"、"套囊细导管"及"套囊内压测试小囊"三部分组成，套囊均设于导管的前端，其长度因导管长度不同而有区别，一般为2~4.5 cm(见表42-3)，与导管前端的距离为1 cm。套囊导管一般仅适用于成人和6岁以上的较大儿童，此与套囊可增加导管外径有关。因此，套囊导管不适用于声门、气管内径细小的新生儿、婴幼儿和6岁以内的小儿童，此类小儿只能使用不带套囊的平管。使用平管完成气管插管后，可用浸渍液体石蜡油的纱布条，在明视或手指探触下，有次序地围绕气管导管的周围至梨状窝进行填塞以防漏气(称"咽喉填塞防漏法")。本法也适用于充气套囊突然破裂而又无法临时更换气管导管的特殊场合。

3. 套囊的充气技术 充气量应适中，合理的充气量应是既能控制囊内压不超过30 mmHg，又能达到完全防漏和防误吸的效果。充气量过大，气囊内压超过气管粘膜毛细血管正常平均动脉压 (32 mmHg)时，可导致局部气管粘膜和纤毛压迫性缺血，拔管后可致气管粘膜坏死脱落，纤毛活动停止3～5日，甚至形成局部溃疡，痊愈后可致气管环形疤痕性狭窄。套囊的充气量不宜固定不变，临床上应以在缓慢不间断充气的情况下，直至挤压麻醉机贮气囊时喉部刚刚听不到漏气声为准。具体的充气技术有二：

(1)套囊最小漏气充气技术(minimal leak cuff inflation)：为避免囊内压过高引起并发症的可能性，近年来套囊最小漏气的充气技术又再次得到重视，其方法是：先将套囊充气直至听不见漏气声以后，再缓慢逐渐回抽出气体，直至在吸气期时能刚刚听到细微的漏气声为止。此后，为补充漏出的气体量，需要补充注入适量囊内气体，但仍以始终保持能听到细微的漏气声为准。此即为套囊最小漏气的充气技术，可使气管损伤程度降至最轻。

(2)套囊无漏气充气技术(no leak cuff inflation)：套囊最小漏气的充气技术对反复出现误吸、肺顺应性差、采用高呼气末正压通气(PEEP)等需要高压通气的病例并不适用，此时需要采用套囊无漏气的充气技术，方法是：在上述套囊最小漏气的充气技术基础上，再往套囊内慢慢注入小量气体，边注气边倾听，直至听不到漏气声为止。此后，再定时测定囊内压，待囊内压降低时需重复注入少量气体。

4. 套囊种类 根据套囊的充气容量大小，可分高压或低压套囊二种，分别称为高压容量套囊(high-pressure volume cuff)和低压容量套囊(low-pressure volume cuff)。

(1)高压容量套囊：其体积较短小，充气容量也较少，具有低容量和低顺应性的特点。套囊充气后，套囊与气管壁的接触面较小，因此可使局部气管壁的黏膜承受高达180~250 mmHg的压力，才能产生有效封闭的效果。这样，局部气管壁的原有C外形将丧失，而变为内径缩窄的细管形；更重要的是高压套囊内压远远超过气管黏膜毛细血管灌注压(正常为25~35 mmHg)，由此可导致气管黏膜缺血、发炎、出血和溃疡形成，同时也可压迫气管后方的食管壁。持续的气管壁缺血，其最终结果是导致气管扩张、肉芽肿形成；或引起气管塌陷、气管壁坏死、气管狭窄；有些病人可出现气管-食管漏形成，甚至腐蚀无名动脉。因此，高压容量套囊今已基本废弃不用。

(2)低压容量套囊：其体积较长大，充气容量也较大，具有较大容量和较高顺应性的特点。在正确充气套囊下，套囊呈匀称性香肠式膨胀外形，与气管的原形比较吻合而不致使气管变形，气管壁受压的范围较广，囊内压相对较低，气管黏膜毛细血管血流受阻较轻。低压容量套囊为目前普遍通用的套囊型。但应注意，套囊内压大于25 mmHg时，就有可能引起气管黏膜血流受阻。因此，尽管采用低压容量套囊，也必须重视套囊充气原则：充气应适度，以达到既不漏气，又不影响气管黏膜血流为准。

5. 套囊的应用注意事项 ①重视经常检查套囊内压，套囊一般都与测试小囊相连接，触诊测试小囊张力可随时粗略了解套囊的充气程度或漏气情况。尽管使用低压套囊，其囊内压也可能小于25 mmHg，但气管黏膜结构与功能仍可能出现某些影响，表现为局部组织学损伤和纤毛活动受抑制，其影响程度与套囊与气管壁的接触范围与时间长短有密切关系；②对肺顺应性小和气道阻力大的病人，需要较高的套囊内压才能达到密封气道的目的，此时低压高容量套囊可能已不适用，需要采用高压容量套囊；③N2O全身麻醉时，由于N2O能缓慢透过套囊塑料壁，随着麻醉时间延长，套囊内容量和压力均会相应逐渐增高。因此，在施行长时间N2O麻醉时，更需要随时检查套囊容量，以防囊内压过高。有人建议利用麻醉环路系统内的混合气体充涨套囊(即不用空气)，可防止此类过膨胀现象的发生；④长时间插管后囊内压可逐渐降低，但其降低程度与时间无相关性，可能与注入囊内的空气缓慢弥出塑料薄膜有关，需随时检查补注气体；⑤施行正压通气期间，当气道压超过囊内压时，囊内压可出现间断性增高；在呛咳、过度通气，或病人的自主呼吸与通气机拮抗时，可见囊内压暂时性增高。

6. 套囊内压和容积的监测方法 综上所述可知，套囊内压与气管导管的选择合适与否有密切关系，施行定时监测和随时调整很有必要。方法是：将套囊测试小囊通过三通开关(three-way stopcock) 与一个弹簧血压计和空注射器相互连接，在完全密封的条件下，在吸尽咽喉腔内的分泌物后，通过操纵三通开关，利用注射器抽吸出套囊内的气体即可得知囊内的容积，再回注入气体即可测试囊内压。囊内压以维持吸气时为22 mmHg(30cmH2O)；呼气时为15 mmHg(20cmH2O)而无漏气为理想，其测定值都相对较小于实际值，因尚有一小部分气体遗留在囊和测试细管内(图35-5)。

图35-5气管导管充气囊囊内压测定装置

四、特殊型气管导管

特殊型气管导管主要为手术操作方便，或为困难插管病例而设计。常用的有以下几种：

(一)预铸直角弯度型气管导管(preformed tube, molded angle tube，RAE)

有经口或经鼻用两种，导管相当于插入后的口或鼻部位呈直角型弯度，由此可方便应用于颌

面外科手术，可将导管引离手术野，不被手术者或手术敷料所压扁折屈。

(二)盔甲型或螺旋丝增强型气管导管(armored tube)

其管壁内镶有螺旋形金属圈或尼龙螺旋形丝圈，目的在防止导管折屈或压扁。适用于头过度屈曲的坐位手术，或俯卧**面部向地的手术，也适用于气管造口插管病人。由于该类导管呈笔直型，在插管前需先插入可塑性探条，以构成插管所需的导管弯度。

(三)导引式气管导管(guidable tube，Endotrol)

在气管导管管壁内镶有一根可移动的导引线，其远端固定于气管导管的尖端，近端自气管导管近端引出，并与金属牵引环连接。牵拉金属环可使气管导管的远端翘起，藉以加大导管前端的弯度，以利于导管插入声门。本管主要适用于高突喉结或宽长肥厚会厌的困难插管病例，也可用于经口或经鼻盲探插管。

(四)激光屏蔽导管(laser-shield tube)

专门为激光手术中保护气管导管和病人避受激光伤害而设计。系单腔双套囊导管，橡胶材料导管的抗燃烧能力优于聚氯乙烯导管。外表均镶有硅树脂金属薄片或铜箔包裹，由此可抵御激光引起的高温和引燃着火危险。但导管价格十分昂贵，其不足处在于套囊部位仍未能达到完全保护的性能，故有双套囊的暂时性设计，且要求套囊改用无菌盐水充胀。此外，此类导管也不宜使用于N2O麻醉。

(五)婴幼儿气管导管

婴幼儿气管导管直径 < 5.0 mm，均为不带充气套囊的平管。

(六)双腔导管(double-lumen tube)

可施行选择性单侧肺通气，或双肺气道分隔性通气保护(详见下文)。

五、双腔支气管导管

(一)基本结构

支气管内插管最初仅为单肺通气(one-lung ventilation)而设计，因存在不符合生理之处，以后逐渐发展构成双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tube,DLT),系由两根一左一右的导管并列为一体而构成，施行双侧支气管内插管以进行双侧肺分别通气。DLT的一侧为长管，前端弯向一侧(弯向右侧者称"右侧管"，为插入右主支气管用；弯向左侧者称"左侧管"，为插入左主支气管用)；另一侧管为短管，其前端无弯曲，为插于总气管内的导管。不论右侧管或左侧管，共同特点是都设有两个套囊(见图35-6)。 一个套囊设在弯曲长管的上方，为总气管的套囊；另一个套囊设在弯曲管上，为主支气管的套囊。两个套囊各自分别与其远端的测试小气囊相连接，并标以"T"(气管内导管)和"B"(支气管内导管)字样。以往，一般都习用右侧管双腔导管，因存在套囊充气后堵塞右肺上叶支气管开口的顾虑。因此，近年来许多麻醉者主张选用左侧管双腔导管，以解除肺上叶支气管开口堵塞的顾虑，安全性得到提高。

图35-6左、右双腔导管示意图

(二)种类与选择

1.卡伦双腔导管(Carlen DLT) 为最早应用于临床麻醉的双腔导管，用软橡胶或塑料制成，为右侧长管插入右主支气管型的导管，右侧长管套囊的中间带有裂隙，以避免充气后堵塞右肺上叶支气管开口；在左侧管口的远侧设有隆突钩(carinal hook)，藉以限制导管向远侧推进。有四种型号：F35、F36、F39和F41号，其内径分别相当于5.0mm、5.5mm、6.0mm和6.5mm。缺点有：偶尔可能发生隆突钩折裂甚或断离意外；偶尔右长管套囊容易堵塞右肺上叶支气管开口；隆突钩有可能引起插管麻烦和困难、可能损伤喉头、隆突钩与右侧管可能一并进入右主支气管腔，可能干扰全肺切除术和隆突部位手术的操作等。

2.怀特双腔导管(White DLT) 与右侧长管型的Carlen DLT基本相同，但长管设在左侧是两者的不同点。该管的优点是不存在右肺上叶支气管开口被堵塞的问题。

3.布赖斯-斯密司双腔导管(Bryce-Smith DLT) 双腔导管的前端同时设有右侧长管和左侧长管，分别插入右侧和左侧主支气管；在右侧管套囊中带有裂隙，以保证右肺上叶通气。

4.罗伯修双腔导管(Robertshaw DLT) 最早采用红橡胶制造，可消毒后重复使用，今已改用无毒塑料制造为一次性使用导管，有右侧型管和左侧型管两种；尺寸有F28、F35、F36、F39和F41号，其相应内径分别为4.5mm、5.0mm、5.5mm、6.0mm和6.5mm；其中F28管只有左侧型管。该导管的特点是不设置隆突钩，有利于导管插入；管腔比较大，可降低气流阻力和方便于支气管内吸引；利于全肺切除术或靠近隆突部位的手术操作。右侧型管前端的套囊中间也带有裂隙，以保证右肺上叶通气；左侧型管前端的套囊具有限制充气套囊过大而迷入隆突部位的设计，由此可保证右肺通气。套囊都呈明亮的兰色，利于纤维光束支气管镜检查时的识别。左右侧导管的前端都带有黑色标记，可在X线下显影。

六、喉罩及其临床应用

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)是一种特殊型的通气管，在其通气导管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长凹形套囊，其大小恰好能盖住喉头，故有"喉罩"通气管之称(图35-7)。喉罩通气管起源于英国，已被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理，今在美国也已逐渐被采用。喉罩设有1、2、2.5、3和4号五种型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男女成人。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便，优点较多。但喉罩价格昂贵，也存在某些问题需要警惕，并谋求解决。喉罩应用的总失败率可达5%之多。

图35-7喉罩的结构

(一)适应证

1. 无呕吐返流危险的手术，尤其是气管插管困难病例。对困难插管病例在应用标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急而有效的通气管使用。

2. 当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导，即先将一根气管导管导引管或纤维光束支气管镜插入喉罩进入气管内，然后再套入气管导管顺势推进气管内。

3. 通过喉罩可施行纤维光束支气管镜激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿瘤手术。

4. 对颈椎不稳定病人施行气管内插管需移动头部有较大顾虑时，最适宜使用喉罩通气，因无需对头颈部施行任何移动操作。

5. 眼科手术适宜于使用喉罩，较少引起眼压增高，术后较少咳呛、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效，尤其利于闭角型青光眼病人，喉罩可列为首选。

6. 腹腔镜检查。因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气。腹腔镜检查的时间一般较短，使用喉罩较少引起呕吐返流。

7. 急救复苏(CRP)时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间。 据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%病人可获得满意的通气效果，为电击除颤前创造通气良好的效果。

8. 适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。也适用于面部烧伤病人。

(二)禁忌证

1. 饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险的病人。

2. 有习惯性呕吐返流史病人。

3. 疝手术。

4. 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。

5. 必须保持持续正压通气的手术。

6. 呼吸道出血的病人.

7. 通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病病人

8. 小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。

(三)优点

1. 喉罩可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用。

2. 操作简单、容易，只要病人无张口困难，便能置入喉罩，且容易固定不易脱出。与临床常规使用的标准麻醉口鼻部面罩相比，喉罩的使用可解脱麻醉者手和臂的疲劳，一般无气体入胃的弊病，使用称便。

3. 无喉镜插入、显露声门、导管插过声门等机械**，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。

4. 无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副作用。喉罩通气下较少发生氧饱和度降低，较少遇到呼吸道通畅的维持发生困难。

5. 置入**轻，分泌物少，不影响气管纤毛活动，利于排痰，能维持气道的自洁作用；术后咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。

6. 气道阻力小，病人呼吸作功小，呼吸肌不易疲劳。

7. 所需的麻醉深度比气管插管者浅，**用量减少。在喉罩通气下，允许在短时间内复合使用较多种的**，必要时可以施行轻微的辅助呼吸。

(四)缺点

1. 气道的密闭性有时较差，导致正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、病人**、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。

2. 因气道与食管之间的距离较近，喉罩置入后喉罩与食管口之间的隔离不够充分，麻醉气体有可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时，容易出现呕吐、返流、误吸等危险。因此，在需要施行正压通气的场合其应用有移动的限制。

3. 喉罩内的内嵴有时可阻挡吸痰管置入气管内，导致吸痰困难。

4. 2号以下喉罩的管腔比较窄(与罩内的内嵴有关)，容易扭曲，有可能导致CO2蓄积。

5. 价格昂贵。

(五)插入方法

1. 喉罩置入前的麻醉

(1)异丙酚静脉诱导：在面罩去氮，静脉注射异丙酚诱导后即可置入喉罩，无须使用肌松药。但绝对不能用硫喷妥钠静脉诱导 ，因极容易引起严重喉痉挛。

(2)神经安定镇痛麻醉：在面罩去氮，静脉注射氟****合剂结合表面麻醉后即可置入喉罩。

(3)吸入全身麻醉：在吸入O2-N2O(1∶2)及低浓度异氟醚诱导致咽喉反射消失、下颌松弛后即可置入喉罩，但需注意麻醉不能过浅。

2.喉罩置入法

(1)盲探法：较常用，有两种方法：①常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌 ，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；②逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180度(喉罩口对向喉头)后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。

(2)喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成封闭圈，从而保证了通气效果。<10岁的患儿置入喉罩的平均深度＝10 cm+0.3×年龄(岁)。

(3)鉴定喉罩位置是否正确的方法：具体有两种鉴定法：①利用纤维光束喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级(仅看见会厌)；2级(可见会厌和声门)；3级(可见会厌，即部分罩口已被会厌覆盖)；4级(看不见声门，或会厌向下折叠)。②置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。

3. 注意事项：

(1)与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是PetCO2，在小儿常有上升趋势。

(2)密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸。

(3)正压通气时，气道内压不宜超过2.0 kPa，否则易发生漏气或气体入胃。

(4)手术结束后，麻醉尚未完全转浅时，可吸引罩内积存的分泌物，但需注意吸痰管不能直接接触喉头，因易诱发喉痉挛。

(5)喉罩对气管的**较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。

(6)喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。因此，要时时警惕有可能突然发生胃内容物返流误吸的危险。饱胃或胃内容物残留较多的病人，禁忌使用喉罩。

(7)严重肥胖或肺顺应性降低的病人，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，往往需要较高的气道压(>2.0 kPa)。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险，因此应列为禁忌。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其它通气管方式。

(8)有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等者，禁忌使用喉罩。

(9)需要特殊手术**如俯卧位的病人，也不宜使用喉罩。

(10)浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应加深麻醉待喉反射消失后再置入喉罩。

(11)喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔。若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，其罩端导管处不能打折，以防造成损伤。完成插入后要将喉罩妥善固定。

(12)注意选择适当大小的喉罩。喉罩过小常致插入过深，造成通气不良；喉罩过大不易到位，容易漏气。

(13)喉罩在使用前，应常规检查罩周套囊是否漏气。

(14)置入喉罩后，不能作托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。

(15)术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的病人，不易经喉罩清理分泌物。

(六)存在的问题：

1. 喉罩不能正确到位时，易致麻醉不平稳或肌松不满意，多数与喉罩在咽后壁至下咽腔之间的旋转度不能达到规定的90度有关。

2. 喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分阻塞. 自主呼吸完全受阻。

3. 喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。

第3节插管辅助器械用具

气管内插管的完成需要一定的辅助器械用具配合，包括：喉镜、衔接管、导管芯、牙垫、润滑剂、插管钳、咽喉气管内局麻药喷雾器等常用用具，以及某些特殊用途的器械，如纤维光束支气管镜、纤维光束喉镜、特殊的插管钳、可塑性管腔探测器(flexible lumen finder)；换管器(tube changer)；可伸展性导引探条(malleable stylet)、发光性探条(lighted stylet)和光棒(lightwand)等。

一、喉镜(laryngoscope)

喉镜是气管内插管时显露声门必备的器械，用金属制成，由喉镜柄、窥视片和光源三个基本部分组成。

(一)喉镜片(也称窥视片)

主要有三个结构：①压舌板，为将舌体和口底软组织从视线中推开，以便于看见会厌和喉头的部件。压舌板大外形通常有直型、弯型和直弯混合型三种，前端都设有照明用的小灯泡，目前以使用弯型者较多。临床上习惯根据窥视片的外型将喉镜分别命名为弯型喉镜和直型喉镜；②凸缘，为压舌板左缘向下突出的一个结构，其作用是保持口腔张开，并将舌体往口腔的左侧推移以进一步使视线无阻挡；③顶端，压舌板顶端起挑起或翘起会厌的作用，其形状有直形、弯形或钝钩形等设计，可根据病人气道不同的解剖特点进行选择，见图35-8。

(二)喉镜柄

喉镜柄内安置电池，它与喉镜片的连接为可卸开性质，连接后一般呈90度角，为最常用型；为特殊困难插管病例的需要，有较多喉镜片与喉镜柄呈不同角度连接的改良型，见图35-9。

图35-8常见的喉镜片 图35-9特殊规格的喉镜

二、纤维光束支气管镜(flexible fibroptic bronchscope)

纤维光束支气管镜(下简称"纤支镜")具有柔韧可屈、可延展的特性，已被临床麻醉科所逐渐应用，操作相对比较容易，并发症较少，能清楚显露气管支气管系，插入气管导管期间不需要全身麻醉。但对其操作需要大量实践经验，不熟练者不能单独进行操作。

(一)应用价值

①术前评估和确诊困难插管病例；②对困难插管或清醒插管病例施行气管内引导插管术；③3)核实和纠正单腔气管导管或双腔支气管导管在气道内的位置；④判断弥漫性肺实质病变、肺不张、咯血、胸部钝器伤等的病理情况；⑤施行气管、支气管内吸引，吸除误吸物、气道异物、分泌物或凝血块等；⑥采集气道组织标本，施行细胞微结构病理检查或化学分析。

(二)结构

标准的柔韧性纤维光束支气管镜由光源、柔韧可屈性光镜管和控制手柄3个基本部分组成，有成人用与小儿用两型。柔韧性光镜管为弯屈性延伸管，其外壁有厘米刻度，内部结构复杂多样，除纤维光束镜片外，还有其它多种功能性设置：①通过手柄控制钮可使纤支镜光镜管的远端向上或向下活动；②可输入O2，或注入局麻药和冲洗液；③可吸出支气管系的分泌物和血痰等；④可插入导引丝以施行引导法气管内插管；⑤可将气管导管套在纤支镜管上，施行气管导管引导插管(最细可套入内径 4.5 mm的气管导管)；⑥可插入细钢丝钳以摘除气道异物，或插入活组织钳或细胞刷以获取新鲜活组织，以进行细胞病理学检查；⑦除有可调性接目镜外，还有为教学用的附设接目镜。控制手柄上设有光源控制钮，可调控性的各种操纵钮。

(三)保养：纤支镜是一项昂贵精密器械，为保持其发挥正常性能，必须重视保养和储藏。使用前在纤支镜管外表涂以赶紧的水溶性润滑剂，禁忌使用含有丙二醇的油膏，以防损坏其外表；镜片需涂以防雾剂。插入前先将纤支镜管的远端放入温水内30秒钟，可减少雾气。插入纤支镜前应先在上下齿槽间置入牙垫，以防病人咬破纤支镜管。纤支镜使用完毕后，应将尽量吸尽镜腔内的任何分泌物，然后将镜管远段浸泡于肥皂水中，再一次吸尽其内腔的分泌物。清洗赶紧后，可将其远端部分浸泡于30%乙醇溶液消毒，或用气体消毒(按厂商提供的说明书要求进行认真处理)。存放纤支镜时应避免纤支镜可屈伸部分有任何弯曲，以防纤维光束折断(若有个别光束折断，视野中即会遗留小黑点)。

(四)潜在并发症：施行纤支镜可发生某些并发症，总发生率为6.5%~8.1%，死亡率为0.01%~0.04%。可能发生的并发症有：①出血、恶心、呕吐、迷走-迷走反射和发烧；②在长时间吸引、气管内滴入利多卡因或灌洗液，应用镇静药继发呼吸抑制等情况下可能引起低氧血症，后者可诱发儿茶酚胺大量释放而引起病人心肌缺血、心律失常、低血压，偶尔诱发心跳骤停。为避免低氧血症，在镜检过程中需常规吸入100%O2，并缩短镜检时间，限制每一次吸引操作时限不超过10 s，需要时应作间断吸引；镇静药使用剂量需谨慎掌握；③喉痉挛和支气管痉挛，发生率为0.1%~0.4%，特别易见于气道高敏病人。检查前预防性使用支气管扩张药可降低其发生率；④可能发生喉、气管和支气管黏膜损伤；偶尔发生气胸；经鼻插入纤支镜可能发生鼻出血，甚至大出血；⑤其它如术前药或局麻药过敏，失声，肺炎，声门下水肿或上呼吸道阻塞(与气管狭窄有关)。

(五)纤支镜引导插管的失败

偶尔可发生纤支镜的前端虽已进入气管，但不能引导气管导管进入气管，常见的原因为气管导管的斜口被右侧披裂软骨或会厌所阻挡，此时可慢慢旋转气管导管向后，并稍稍牵病人头部向右，再轻柔地探索推进导管，以避开导管前端的阻拦。经鼻插入纤支镜引导插管也常可遇到气管导管前端受会厌阻拦的问题。

(六)禁忌证

下列病例禁忌施行纤支镜检查：①无内诊镜专家从旁指导，或病人不够合作时，不应施行纤支镜检查；②心脏功能不稳定；出血素质；③未经治疗的哮喘；慢性阻塞性肺疾病；④活动性肺结核；⑤晚期肺肿瘤；⑥持续吸氧未能纠正缺氧；⑦持续高碳酸血症和⑧肺动脉高压等。

三、纤维光束喉镜(fibroptic laryngoscope)

(一)类型

纤维光束喉镜(简称纤喉镜)有可屈伸延展型及硬质型两大类：

1.可屈伸延展性纤维光束喉镜(flexible fibroptic laryngoscope)及可调控性纤维光束喉镜(malleable fibroptic laryngoscope)：其结构、性能和操作与纤维光束支气管镜基本一样，但纤喉镜的长度较短，且不具备吸引或注药通道。此镜专为颈椎损伤病人所设计，气管插管时其伸屈或延展部分可随病人的口咽解剖情况进行随意调整，而无需移动病人的头颈部位置。

2.硬质Storz纤维光束喉镜(rigid Storz fibroptic larygoscope)：Storz硬质纤喉镜呈直管型，与管型支气管镜相似，但光源特别好，外径细，允许气管导管套入施行引导气管内插管，在插入前需要调整病人头颈部处于高度后伸位，因此不适用于颈椎损伤病人。

3.硬质Bullard纤维光束喉镜(rigid Bullard fibroptic laryngoscope)：Bullard硬质纤喉镜与习用老式的经口喉镜相似，呈短弯度外型，故在使用时仅需对头颈部稍加调整即可，适用于气道异常和困难插管病人，有成人和小儿两型。其结构包括手柄、喉镜片和接目镜，两者呈90度角，喉镜片呈C形弯度，其中有三个内腔：①纤维光束管腔；②充氧、注射局麻药和吸引的管腔；③为插入插管钳或引导管的管腔，在充氧、注液和吸引时其腔口可用橡皮塞盖紧。接目镜的焦点为固定式。小儿Bullard喉镜的喉镜片较短，只能用于10岁以上的小儿(见图35-10)。

图35-10 光束纤维喉镜

经口插入纤喉镜，犹如插入口咽通气管一样，有两种插管方法：①先将专用的插管钳插入喉镜管腔，伸出后再夹住气管导管前端的 Murphy侧孔，然后一起插入口咽腔，待看到喉口时通过推进插管钳将导管送入声门口，然后松开插管钳，推进气管导管达恰当的深度；②可将它作为常规的喉镜使用，待见到声门后将气管导管紧挨喉镜片的下方插入气管。由于本纤喉镜的操作很少需要移动舌体和会厌，用于清醒插管病人可比习用老式喉镜者舒服，对颈部不稳定的病人也比较安全。

(二)存在的问题

纤喉镜存在一些具体问题，例如气管导管套囊有**管钳咬破的可能；用于颈部很长的成人，有时可因喉镜片的长度不匹配而导致插管失败；纤喉镜十分昂贵，对其保养和清洁需要专人专门训练以熟悉其结构与性能；喉镜可能存在某些潜在的机械性问题，因此需要在使用前进行全面检查。

四、其它特殊用具

近年来有较多有利于气管内插管的特殊用具，包括特殊插管钳、可塑性管腔探测器(flexible lumen finder)、换管器(tube changer)、可调控性导引探条(malleable stylet)、发光探条(lighted stylet)或光棒(lightwand)等。

(一)插管钳(intubating forceps)

插管钳的作用是将气管导管送入声门。有不同类型：Magill插管钳其手柄与杆呈50度角。Rovenstein插管钳其手柄与杆呈90度角，其前端的夹持钳弯度较大。Aillon插管钳在手柄上具有弹簧装置，可夹持导管前端更容易接近声门轴。

应在套囊的远侧上方夹持导管，对准声门后由助手将导管推入气管。

(二)探条(stylet)

探条(也称导管芯)是一种可屈性引导器，由不同的材料制成，如铜条、黄铜杆、可塑性不锈钢条和一次性塑料杆等。其前端光滑钝圆无钩，弯成"J"。探条的前端距导管的前端至少应保持有2 cm的距离，且不能插入 Murphe孔；探条插入导管前应涂以润滑油膏，插入导管后其近端应沿导管接头口处弯成直角，以防止在插管过程中探条滑出导管前端而引起声门气管损伤。

鉴于大多数插管并不需要使用探条，我不主张常规使用探条，只有在困难插管或采用环圈型气管导管时才有使用探条的价值。探条原先只用于经口腔插管，但也偶尔用于经鼻腔插管。应用探条的并发症有：出血、血肿形成、黏膜下剥离、器官支气管破裂、食管穿孔、纵隔气肿和气胸。

(三)光棒(lightwand)

是一根可塑性的、由于电池提供光源的导引细杆，其前端光滑呈球形，作为照明用。插入导管前，其外表应涂以润滑油膏。开启光棒的光源后试行盲探插过声门，即可在颈部环甲膜处皮肤看到樱红色的光亮点(在暗的环境中尤其鲜明)，提示光棒已正确插入气管；如果未见光点，表示光棒没有插入气管。一旦光亮点鲜明，即可将导管套入光棒顺势引导入气管内。

插入光棒无需用直接喉镜，可安全用于成人和小儿，可常规采用，或用于困难插管，可用于清醒插管，也可用于全麻插管。其应用价值在于不能用直接喉镜看到声门全貌的病例。只需轻微调整病人的头颈部，因此也可用于颈椎损伤病人。

潜在问题：咽喉腔的血液和分泌物并不影响其使用，因可以直接喉镜或纤维光束喉镜下插入。但光棒无法用于年龄小于5岁病人，或导管内径小于5.5 mm的情况。其在应用上的问题并不多，包括声嘶、术后喉痛、环妁软骨半脱位。

(四)可调控性导引探条(malleable stylet)

由可调整性导引探条和导管芯组成。在其近端的手柄上有一个可以制动的板机，借以操纵其前端向前、向后、换向两侧的弯度，以符合声门的位置。操作前在其前端涂以5 cm长的润滑油膏，然后套入气管导管；操作者右手持手柄***，在直接喉镜窥视下，调整其前端伸入声门至气管内，然后将气管导管推入气管，再拔除导引条。

(五)换管器(tube changer)

是一根中空或实体性的加长塑料导管，可用作气管内导管的换管操作，也可用于困难插管病人首次插管操作。在换管前，先将换管塑料管涂油膏润滑，再插入原在的气管导管内，保持换管塑料管的位置不变，慢慢退出气管内导管，然后将一根新的气管导管顺塑料换管导管插入气管内，拔除塑料换管器即可。

中空的换管导管可以连接高压氧源或高频喷射通气机，一边供氧一边换管，偶尔也可暂时用作为吸引管。并发症有：与应用探条的并并发症相似。

第4节气管内插管方法

一、适应证、禁忌证和优缺点

气管或支气管内插管是实施麻醉的一项安全措施，因此不论成人或小儿，只要初步具备适应证，就可选用，其优点多于缺点。

(一)适应证

1. 绝对适应证：指病人的生命安危取决于是否采用气管内插管，否则禁忌在全麻下手术。计有：①全麻颅内手术；②胸腔和心血管手术；③俯卧或坐位等特殊**的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持通畅的病人(如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等)；⑥腹内压增高频繁呕吐(如肠梗阻)或饱胃病人；⑦某些特殊麻醉，如并用降温术、降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等；⑧需并用肌松药的全麻手术。

2.相对适应证：取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术；颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等。

(二)禁忌证

1. 绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。

2. 相对禁忌证：呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管创伤易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，，插管可能导致动脉瘤破裂，均宜列为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。

(三)优缺点

1.可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。

2.对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸(assisted ventilation)或控制呼吸(control respiration)，避免胃膨胀并发症。

3.对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。

4.允许手术者将病人安置在任何**(俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等)，病人不致产生过分的通气障碍。

5.允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。

二、气管内插管方法的分类

气管内插管方法有多种，大致可分三大类，见表35-3。临床上常规的插管方法是明视经口插管法，其它方法主要为病情需要或为插管可能病人而设计，可酌情选用。

表35-3气管内插管方法分类

(一)根据插管途径分1.经口腔插管法经口明视气管内插管法

2.经鼻腔插管法经鼻明视气管内插管法

?3.经气管造口插管法

(二)根据插管前的麻醉方法分1.诱导插管法慢诱导气管内插管法

快速诱导气管内插管法

2.清醒插管法清醒经口或鼻明视插管法

3.半清醒管法安定半清醒状态明视插管法

(三)根据是否显露声门分1.明视插管法直接喉镜明视插管法

纤维光束喉镜引导插管法

2.盲探插管法经鼻盲探气管内插管法

经口手指探触引导插管法

经气管逆行细导管引导插管

三、插管前检查与估计

插管前应常规施行有关检查，并对下列问题作出决定：①选用何种插管途径(经口或经鼻)和麻醉方法(全麻或清醒)；②是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。

插管前常规检查项目包括：

(一)鼻腔

拟经鼻插管者，需测试每侧鼻道在捏住对侧鼻孔后的通气状况，有无阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去是否有鼻外伤史、鼻出血史、鼻病变史、鼻呼吸困难史以及鼻咽部手术史。

(二)牙齿

1. 有无松动吁齿，或新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。。乳齿一般于出生后6个月长出；恒齿于6岁时长出，至12岁换全。因此，在6~12岁期间要特别重视保护牙齿。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，原则上均应于手术前拔除。

2. 有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，多数用瓷釉制作，质地较脆易碎，操作喉镜时要重点保护。

3. 有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房。

4. 有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位。异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落)，应注意避免。

(三)张口度

正常最大张口时，上下门齿间距介于 3.5~5.6 cm，平均 4.5 cm(相当于3指宽)；如果仅约2.5~3.0 cm(2指宽)，为Ⅰ度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.2~2.0 cm(1指宽)者，为Ⅱ度张口困难；小于1 cm者，为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难者，见于颞颌关节病变(炎症、强直)；颌面部疤痕挛缩(炎症、外伤或烧伤后遗症)；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病(如巨舌小颌症小颌伴小口畸形)等。此类病人无法置入喉镜，明视经口插管均属不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。

(四)颈部活动度

正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165度，后仰大于90度。如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变(类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等)；颈部病变(颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等)；过度肥胖(颈粗短、颈背脂肪过厚)或先天性疾病(斜颈、颈椎骨性融合等)。此类病人可有正常的张口度，但不能充分显露声门，多采用盲探或其它插管方法，已经口手指探触引导插管较为实用。

(五)咽喉部情况

咽腔炎性肿物(扁桃体肥大扁桃体周围脓肿咽后壁脓肿)；喉病变(喉癌喉狭窄喉结核声带息肉会厌囊肿喉外伤喉水肿)及先天性畸形(喉结过高喉蹼喉头狭窄漏斗喉)等病人，可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路的显露有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。

插管前对上述五方面问题进行常规检查的目的主要在掌握插管的难易程度。气管插管困难是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。如果因估计不足而遇到困难，不仅会因插管失败而使某些手术无法进行，更有威胁病人生命甚至死亡的潜在危险。有时尽管检查都基本正常的病人，也可能出现意想不到的插管困难。因此，插管前应仔细检查，客观估计插管难易程度具有重要意义。

有人介绍一种简单易行的估计分类法：让病人端坐，嘱张口伸舌在手电筒照射下观察咽部，根据能看到的咽部结构，判断插管的难易程度。其分类标准详见表35-4。对Ⅰ、Ⅱ类病人一般不存在插管困难；对Ⅲ、Ⅳ类病人需警惕发生插管困难。首先应禁忌采用快速诱导插管，以清醒插管为安全；其次需考虑插管对策，可酌情选用经鼻盲探插管、经口手指探触引导插管、导引管引导插管、纤维光束喉镜引导插管或逆行引导插管等法。

表35-4 插管难易程度的简易分类法

能见到的咽部结构实际能显露声门的程度

Ⅰ类软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁声门可完全显露

Ⅱ类软腭、咽峡弓、悬雍垂仅能见到声门后联合

Ⅲ类软腭、悬雍垂根部仅能见到会厌顶缘

Ⅳ类软腭看不到喉头任何结构

四、明视经口气管内插管法

明视经口气管内插管法为麻醉科医师必须熟练掌握的一项基本技能，为临床最常用的插管方法，要求做到安全、正确、无损伤。不论在清醒+镇静状态或全麻肌松药作用下，都能迅速完成经口明视气管内插管。清醒插管需要病人合作，可能出现恶心、呕吐反应，但呼吸道反射仍然保存，心血管、呼吸和神经系统抑制最轻为其优点。全麻诱导插管可提供肌肉松弛，呼吸道反射消失的有利插管条件，但可能出现药物副作用，有时可能遇到插管困难。

(一)插管前准备与思考

为显露声门要求全麻达到嚼肌完全松弛和咽喉反射消失，即3期3级麻醉深度，显然对老年、休克、危重、消瘦衰弱病人很不安全。目前绝大多数采用浅全麻并用肌松药施行气管内插管，即快速诱导插管法，但必须具备人工通气装置和技术。

1. 导管的选择：

(1)成人：①导管内径(ID)的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用内径8.0~9.0 mm的导管；女性成人需用内径7.0~8.0 mm的导管。经鼻腔气管导管的内径则需分别各减少1 mm；②导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为20~22 cm；在男性导管插入长度为22~24 cm；如系经鼻腔插管，需分别增加2~3 cm。

(2)儿童：气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，详见表35-5，其中列出较适中的导管内径，据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。

表35-5小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐

小儿年龄导管的内径(mm)

新生儿3.0

6个月3.5

18个月4.0

3岁4.5

5 岁5.0

6岁5.5

8岁6.0

12岁6.5

16岁7.0

(3)6岁以内小儿气管导管内径的选择，已如前述，也可利用公式做出初步估计：

公式1导管内径(mm ID)= 4.0 + (岁 ÷ 4)

公社2导管内径(mm ID)= (16~18 + 岁)÷ 4

一根ID满意的导管允许在20~25 cmH2O气道压力下不出现漏气现象；如果在气道压力﹤10 cmH2O时即出现漏气，提示需要更换为较大的下一号导管(例如ID从4.0 mm增至4.5 mm)。

2.导管插入深度的估计：

可根据年龄用公式估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，导管尖端的位置相当于气管的中段位：

公式1经口插管的深度(cm)= 12 + (岁 ÷ 2)

公式2经鼻插管的深度(cm)= 15 + (岁 ÷ 2)

3. 套囊充气：选择恰当的导管内径与插入长度具有重要性，特别对小儿更为重要。导管过粗可引起喉、气管损伤，或致插管失败；术后声嘶、喉损伤和气管狭窄等并发症的发生率增高。导管过细，插入操作虽较为容易，但在选用无套囊导管时可出现严重漏气；在选用有套囊导管时，为保证不漏气，套囊需充入大量气体，这样就形成高压套囊，压迫气管壁对毛细血管血流灌注不利；此外，气管导管阻力将显著增加。呼吸作功和气道阻力与导管的内径呈反比。气管导管内径每减小1 mm，呼吸作功将由34%增加至154%；气道阻力将由25%增加至100%，提示不应选择过细的气管导管。

4.气管导管前端的位置

(1)在成人，安置气管导管前端的正确位置应在气管隆突之上约5 cm处。但导管的位置容易受头位的活动而影响。颈过伸位时，气管导管前端可向咽喉方向移动平均 1.9 cm；颈过屈位时气管导管前端可向隆突方向移动；颈向侧方旋转时导管前端可向咽喉方向移动0.7 cm。

(2)在小儿，其气管长度随年龄而变化。新生儿从声带至隆突的距离仅约4 cm。因此，导管随头位活动而影响的问题具有突出的重要性。判断导管插入深度是否合适的最好方法是：插入气管导管后，随即用听诊法对头处于过伸位或过屈位时的呼吸音进行鉴别，以确定导管的位置是否适宜，或太深(有支气管内插管可能)或不够深(有脱管可能)。

(二)插管前的麻醉

1. 气管插管前的麻醉方法有两大类：

(1)诱导插管法，指在全麻达到一定深度后，进行插管操作。

(2)清醒插管法，指在咽喉气管内表面麻醉下，施行气管内插管操作。诱导插管法是目

前临床上应用最多的插管前麻醉方法，且多数选用"静脉快速诱导插管"(或称浅全麻插管)法。

2. 采用静脉快速诱导插管之前，需注意以下事项：

(1)要求麻醉者具有熟练的插管操作技术，并具备呼吸管理技能，否则不宜贸然采用。

(2)注射硫喷妥钠之前，应先用麻醉机面罩施行高流量纯氧"去氮"操作3 min。注射***之后，一定要施行数次过度通气，以提高机体氧储备，抵消插管"无通气期"的缺氧和CO2蓄积。为切实做到此点，必须保持麻醉面罩与病人面部紧贴不漏气，事先需认真检查 。

(3)从注射硫喷妥钠和***起，至插管操作之前，必须保持呼吸道绝对通畅。于此期间最易发生舌根后坠，可利用头后仰姿势并托起下颌来克服。

(4)***的有效作用仅2～3 min，故应掌握插管操作的时机，一般以***去极化的肌颤作用消失为最佳时机。插管过早，肌肉尚未完全松弛，声门未开全；插管过晚，肌肉张力开始恢复，声门转为活跃。两者均容易导致插管失败或插管损伤。

(5)遇重危或心肺功能不全病人，应避用硫喷妥钠诱导，或予应用时剂量必须减小，注速应极缓慢，以不使血压下降为原则。为安全计，宜改用咪达唑伦、**、羟丁酸钠等对心血管抑制较弱的***施行麻醉诱导。也可吸入氟烷、安氟醚或异氟醚，待达到3期1级麻醉，继以静脉注射肌松药后插管。

(6)凡估计"插管困难症"病人(见下文)，严禁采用快速诱导插管，因显露声门费时，极易导致严重缺氧、CO2蓄积和继发心跳骤停事故。

(三)插管操作方法

1. 浅全麻插管：以单次静脉注射2.5%硫喷妥钠4~16 ml最为常用，也可改用羟丁酸钠、异丙酚、咪哒唑仑或安定，待病人入睡后，继以静脉注射***0.8～1 mg/kg及**4～8 μg /kg，使病人达到神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好的状态，然后在几次纯氧过度通气后，应用喉镜明视声门下施行气管内插管。注意事项：①在显露声门过程中，病人的自主呼吸已停止，为防止病人缺氧，在使用喉镜前应强调常规应用面罩施行纯氧吸入"去氮"操作，以提高体内氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲插管"无通气期"的缺氧，延长插管期呼吸停止的时限，显然其安全性显著提高；②肌松药最常用***，注药后即出现全身性肌颤，约持续40~50秒停止，同时自主呼吸也完全消失，故必须予施行过度通气后方可插管。肌松药可换用潘库溴铵(0.1 mg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、或阿库溴铵(0.4~0.6 mg/kg)等，静脉注射50~60秒后即可插管。

2. 插管时的头位：插管前安置一定的头位，以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线，具体有两种头位：①典式喉镜头位(Jackson式)，又称悬挂式喉镜头位。病人取仰卧，肩部齐手术台前端边缘，肩下垫沙袋，由助手支托枕部，达到头顶指向地、枕部低于颈椎水平线的程度，此时三条轴线的改变使舌部和会厌被推向前下，在上提喉镜的配合下，三条轴线较易重叠成一线。本**的安置较费事、复杂，仅适用于颈项细长的病例，且门齿损伤的机会较多，今已罕用。②修正式喉镜头位，头垫高10 cm，肩部贴于手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为"嗅花位"或"士兵立正敬礼位"(图35-11)。在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位(图35-12)，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。

图35-11经典和修正式喉镜头位图35-12寰枕关节后伸下的轴线变化

3. 喉镜和插管操作法

直型与弯型喉镜的操作法有所不同。下列常用的弯型喉镜操作步骤：

(1)麻醉者站在病人的头端，升高手术床以使病人的头位相当于麻醉者的剑突水平。

(2)喉镜显露声门与插入气管导管：使用弯型喉镜显露声门，必须掌握循序渐进、逐步深入的原则，以看清楚下列三个解剖 标志为准则：第一标志为悬雍垂；第二标志为会厌的游离边缘；第三标志为双侧杓状软骨突的间隙。看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙；若一时仍看不到第三标志或声门，可请助手在喉结部位向下作适当按压，往往有助于看到第三标志及声门。

(3)弯型喉镜片的着力点：应正确掌握着力点在喉镜片的顶端，并用"上提"喉镜的力量来达到显露声门的目的。切忌以上门齿作为喉镜片的着力点，用"撬"的力量去显露声门，否则极易造成门齿脱落损伤。①左手握喉镜，右手轻轻推伸头部以使病人的口腔自动开启。有时为开大病人的口腔，需麻醉者施行一定的手法，将右手拇指深入病人口腔内的下臼齿部位，握住下颌向前推并向上提起下颌，即可使病人的口腔充分开大，同时拨开下唇。②用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂(为显露声门的第一个标志)，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘(为显露声门的第二标志)。

(4)直型喉镜片的着力点：看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门(图35-13)。此与弯型喉镜片在其顶端抵达舌根与会厌交界处，用上提喉镜以"翘起"会厌而显露声门的方式完全不同(图35-14)。

图35-13直型喉镜片操作示意图 图35-14弯型喉镜片操作示意图

(5)右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，如果病人自主呼吸尚未消失或有所恢复时，在病人吸气末(声门外展最大位)顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。导管插入气管内的长度，成人一般以见不到套囊后再往前推进1~2 cm即可(约5 cm长)；小儿插入长度以2~3 cm为准。如果使用导管芯，在导管斜口进入声门1 cm时，要及时抽出。

(6)导管插入气管后，要立即塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定，并立即加深麻醉。如果出现呛咳或屏气，应将牙垫导管和颏部一并握住，以防脱管。需警惕导管误插入食管，或导管插入过深而误入一侧主支气管(详见下文)；并检查导管是否通畅，有无扭曲，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过20 s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。

(四)确诊导管在气管内的方法

导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：①听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致；②观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；③观察呼出气的CO2参数，应为阳性。上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除。气管导管**入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。

(五)注意事项

1. 显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。

2. 显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表麻药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤。

3. 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用"翘"的手法，否则极易碰落门齿。

4. 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄(漏斗喉)或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。

5. 体肥、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

6. 插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。导管外端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。

7. 插管期间常见的错误与纠正方法：见表35-6。

表35-6插管期间常见的错误

步骤错误纠正

病人的**进行呼吸道三轴线的调整 将病人置于嗅花位

口腔张开度口腔未能最大程度张开稍推伸头位，或用拇指伸入口腔 辅助张口

窥视片选择尺寸、型号选择不恰当换用恰当的窥视片

窥视片未能从舌的右侧插入拔出窥视片再从舌右侧插入

声带显露借用喉镜片"撬"的杠杆作用改用手腕上提喉镜的力量

导管插入导管未能达到预期弯度，插入困难借用导管探条调整导管的弯度

未能在直视下插入导管在窥视片直视下重新插入 喉镜上提过度使气管成角移位减轻喉镜上提的力量

导管位置误入支气管或食管听诊呼吸音判断与纠正或重插

术中导管不慎脱出胶布紧固导管

五、明视经鼻气管内插管法

(一)适应证

适用于某些场合，如颈椎不稳定；下颌骨折；颈部异常；颞颌关节病变；口咽感染；拟行口腔或颌面手术的病人。本法操作较费事，比经口插管的创伤较大，常会引起鼻出血。

(二)禁忌证

经鼻插管禁用于颅底骨折、出血缺血、正在使用抗凝药、鼻腔闭锁、鼻骨骨折、菌血症倾向(如心脏置换或瓣膜病)等病人。

(三)操作方法

本法可盲探插管，也可在喉镜或纤支镜明视下插管，基本上与明视经口插管法相同，但有下列几点不同之处。

1. 插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者还需用表麻药(如1%丁卡因)喷雾鼻腔。

2. 掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进否则极易引起严重出血。

3. 鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。

4. 经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折不痛，处理困难。为此，对导管的质地应事先检查，选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。

六、盲探经鼻气管内插管法

本法适用于张口度小、无法置入喉镜的病人，基本方法与明视经鼻插管法者相同，不同之处在于：①宜在较浅的全麻下插管或采用清醒插管，必须保留较大通气量的自主呼吸；②需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推进导管入声门；③推进导管中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙(图35-15)，有时还可在颈前区皮肤感触到导管端，此时应稍退出导管并调整头位后再试插。总之，必须根据呼吸气流声进行试探插，不应盲目从事。根据实践经验，经左鼻孔插管者，头部宜偏右斜；经右鼻孔插管者偏左斜。

图35-15盲探经鼻插管位置错误示意

七、盲探经口气管内插管法

本法多采用清醒插管方式，最适用于部分张口障碍呼吸道部分阻塞颈项强直颈椎骨折脱臼颈前疤痕挛***结过高颈项粗短或下颌退缩的病人，其基本方法有两种：

(一)鱼钩状导管盲探插管法

插管前利用导管芯将气管导管弯成鱼钩状，经口插入，利用呼吸气流声作引导进行插管，方法与经鼻盲探插管者基本相同。本法成功的关键在良好的表面麻醉和恰如其分的导管弯度。

(二)手指探触引导经口插管法

术者运用左手食指插入口腔，通过探触会厌位置以作为插管引导。此法适用于多数插管困难病例。本法要求术者有一定长度的示指，提示需要完善的表面麻醉和病人的合作。具体操作方法如下：①利用导管芯将气管导管弯成鱼钩状；②施行口咽喉头及气管黏膜表麻；③病人取仰卧自然头位；术者站在病人右侧，面对病人；④嘱病人张口，牵出或伸出舌体，作深慢呼吸，并尽量放松颈部、口底和嚼肌肌肉；⑤术者用左手食指沿右口角后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘，并尽可能将会厌拨向舌侧，见图35-16。如果术者示指不够长，则可改作轻柔按压舌根的手法；⑥用右手持导管插入口腔，在左手食指引导下对准声门，于深吸气之末插入声门。

图35-16手指触探引导经口插管

八、清醒气管内插管法(awake intubation,concious intubation)

利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神经志清醒的状态下进行气管内插管，称"清醒气管内插管"，简称"清醒插管"。

(一)适应证：对病人在全身麻醉下插管考虑不够安全时，可选用清醒插管，具体适应证为：

1. 估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食(如急诊创伤、临产妇等)。

2. 气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等

3. 病人的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者

4. 口腔或咽腔存在炎症水肿时

5. 下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等

6. 启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术疤痕挛缩等

7. 上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等、8. 颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者(如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等)。

9. 老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人

(二)禁忌证

小儿(新生儿例外)；清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的病人；丁卡因过敏的病人；频发支气管哮喘的病人。

(三)方法

1. 插管前的准备：

(1)表面麻醉(topical anesthesia)：清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉，方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药；喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜；气管内注入局麻药；上喉神经阻滞(superior laryngeal nerve block)；经环甲膜(cricothyroid membrane)穿刺气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝(pyriform fossa)、声门、喉及气管内。采用经鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉。对呼吸道施行表面麻醉虽简单易行，但必须警惕局麻药吸收过快造成中毒反应的危险，故应尽量控制使用最小有效剂量局麻药，4%利多卡因总量不应超过4 ml，1%丁卡因总量不超过6 ml。

(2)镇静(sedation)：施行经口或经鼻清醒插管，要求病人充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。

(3)病人的准备：①对病人必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉

特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取病人全面合作；②使用适当的麻醉前用药，如氟**、哌替啶和异丙嗪，及阿托品，可使病人镇静咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。

2. 气道表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键，包括以

下步骤和方法：

(1)咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因，掌握循序渐进、分3次喷雾的程序：①先喷舌背后半部及软腭2~3次；②隔1~2 min后，嘱病人张口发"啊"声，作咽后壁及喉部喷雾；③隔1~2 min后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的1%丁卡因或4%利多卡因总量以2~3 ml为限。

(2)气管黏膜表面麻醉：有两种方法：

1)经环甲膜穿刺注药法：在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、带有23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5 cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。经环甲膜穿刺有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺针下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙(图35-17)。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法。

图35-17经环气管穿刺注药示意图

2)经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、前端带有截断成8~10 cm的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入**。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。

3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%~5%{MOD}，因兼有局部血管收缩作用。先用1 ml滴鼻，再用{MOD}棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~1%丁卡因**混合液，按上法施行表麻。也可将表麻药作鼻腔直接喷雾。

3. 咽喉气管黏膜表麻完成后1~2 min，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。

九、半清醒气管内插管法

(一)清醒插管实施过程中，病人不免出现紧张和恐惧，易诱发恶心呕吐和呛咳等反应，偶尔病人因痛苦难忍而拒绝接受插管。如果在咽喉气管表麻之前，根据病情先静脉注射氟芬合剂(氟**5 mg、**0.1 mg)2～4 ml，分2～3次静脉注射，每次间隔5 min，可使病人处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，而同时又能被随时唤醒、并能高度配合的半清醒状态。在此种状态下施行表麻和插管操作，病人不仅不会感到插管痛苦，事后对插管过程也多无回忆，插管应激反应也基本被解除。有人在清醒插管前适量应用**(安定)、**(咪唑安定)和**以产生安静合作的效果。鉴于本法是在病人镇静、镇痛、镇吐和遗忘状态下进行，与单纯清醒插管有区别，故暂称之为"半清醒插管法"，或称为"神经安定镇痛遗忘插管法"。

(二)本法的不足在：①插管操作全程需时较长，一般需时约10~15 min；②对全身情况不佳的病人可能引起血压下降。如果恰当掌握氟芬合剂剂量及诱导麻醉用药量，同时给予适量补液扩容，一般不致出现血压下降并发症；③有人对镇静结合清醒插管的方法提出异见，认为镇静药和**类药以及表面麻醉都使喉保护性反射消失，这样返流和误吸的危险依然存在。有人认为对饱胃病人实施镇静药下清醒插管期间，还必须常规施行Sellick手法，有条件时以选用纤维光束支气管镜下清醒插管较为安全。

十、纤维光束喉镜引导插管法

本法始用于1967年，特别适用于插管困难病例施行清醒插管，以后又有纤维光束支气管镜引导插管。具体方法如下：

(一)施行口鼻咽喉气管黏膜表麻，取自然头位，术者面对病人站立。

(二)拟经鼻插管者，先将F34气管导管经鼻插至口咽腔，然后将纤维光导喉镜杆经导管插入声门抵达气管中段，然后在喉镜杆的引导下，将气管导管慢慢推入气管后退出喉镜。

(三)拟经口插管者，将气管导管套在上纤维光导喉镜杆上，术者用左手牵出舌体，用右手将喉镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门后将喉镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出喉镜(图35-18)。为提高本插管法的成功率，下列事项可供参考：①纤维光导喉镜杆的外径一般约为6 mm(相当于F26)，在滑润剂配合下，能顺利通过内径8 mm(相当于F34)的气管导管。如果导管口径小于F34，纤维喉镜的操作有困难，选用时应加以注意；②在选用纤维光导喉镜前，对其接物镜选用防腐剂作处理，以保证视物清楚；③术前需用足量抗胆碱药，操作中要随时吸除分泌物；④在自然头位下，会厌在咽喉腔中的位置相当高，需注意正确寻找；⑤梨状窝易于声门裂混淆，需仔细鉴别，保持喉镜始终处于正中线位置便于寻找声门裂；⑥有时真声带处于深陷位而不能窥见，需通过喉镜杆前端通过假声带后始能窥见；⑦喉镜杆进入气管后，可看到光彩鲜艳的气管环，如果误入食管或梨状窝等处，则景象暗黑无光。

图35-18纤维支气管镜引导插管

(四)如果应用纤维光束支气管镜也可以进行引导插管，还可判断和校正单侧支气管内插管的位置，以及用作诊断和处理麻醉中发生的气管导管梗阻或呼吸道阻塞等意外。

十一、导引管引导插管法

(一)对插管困难病例在不具备纤维光导喉镜的条件下，可采用本法，主要适用于声门显露不全的Ⅱ、Ⅲ类插管困难病例，在表麻清醒或半清醒状态下进行导引插管。本法需准备一根专用的导引管(也可用光棒或换管器等替代)，其规格为：F12或F14粗细、50~60 cm长、富有弹性可塑性橡胶或塑料制，插入气管的一端钝圆稍细，另一端磨光封口。导管的表面每隔5 cm有一刻度标记。 (二)应用方法：在口鼻咽喉气管黏膜表麻下，将导引管经口或经鼻插至咽腔，在明视(可借助于插管钳)或盲探下置入声门，继续推进直至遇到阻力，提示导引管的前端已抵达隆突或总支气管，刻度约在20~40 cm处(平均31.9±3.68 cm)处，然后将气管导管套入导引管，顺沿导引管用轻柔的手法推进气管导管经声门而入气管，确诊无误后退出导引管，气管内插管即告完成。本法也适用于术中气管导管受折梗阻而需更换新导管的场合；也适用于甲状腺手术或口、鼻、咽喉手术后拔管，估计有上呼吸道阻塞或气管塌陷的病人，拔管前先在气管导管腔内置入导引管，待其前端进入气管后再拔除气管导管。一旦出现阻塞现象，可立即顺沿导引管重新插入气管导管。

十二、逆行导管引导插管法

(一)当经喉气管内插管失败，而声门未完全阻塞的情况下，有指证施行逆行气管内插管术。可在清醒+药物镇静状态或全身麻醉状态下完成经口或经鼻插管。尽管其成功率较高，但操作费时，创伤较大，病人较痛苦，有时还会遇到困难。因此，麻醉科医师一般不喜欢采用此法，只是将它用作为其它插管方法(如纤维光束支气管镜引导插管，或经皮环甲膜穿刺造口插管术)失败后的最后一招插管手段。

(二)操作方法：首先用粗注射针穿刺环甲膜，继已经穿刺针往喉方向置入细导引丝或细导引管(也可用硬膜外导管替代)，使之进入咽腔。当在后咽腔看到导引管时，嘱病人咳嗽，使硬膜外导管逆行通过声门抵达口或鼻咽腔，再用小钩将它从口或鼻孔牵出，或用钳夹出口腔，顺导引管套入气管导管，顺势推入声门，然后一边谨慎慢慢推出导引管、一边送气管导管进入气管内(见图35-19)。

图35-19塑料管逆行引导插管示意图

(三)并发症：包括插入导引管不成功，穿刺出血、血肿形成，气压伤；其它潜在并发症与经皮环甲膜穿刺术和标准经喉气管内插管术相同。

十三、气管造口术插管法

(一)紧急气管造口手术要求喉损伤的程度最低，原则上只能由专科手术医师操作，特别对婴幼儿气管造口术应予严格强调。

(二)气管造口术应严格掌握适应证，有紧急或选择性造口两类，目的仅为解除上呼吸道阻塞或主动控制呼吸道，藉以改善气道吸引的条件、减少呼吸作功、创造长时间机械呼吸条件、帮助临近呼吸功能衰竭病人逐步脱离机械呼吸机、减少呼吸道死腔和解除病人不适。

(三)本法不适用于胸骨切开手术病人，因有口腔细菌扩散至手术伤口的危险；也应避用于紧急呼吸道处理的病例，因并发症率和死亡率较高，有报告其并发症率可高达42%，死亡率达2%~5%，同样选择性气管造口术的并发症率也较高。

1. 早期并发症：包括气胸、皮下气肿、出血、误吸和吞气(aerophagia)。气管造口术的最主要潜在并发症是首次导管插入气管造口的位置不正确，而试图再盲探换插管的场合，因极易引起气管压迫和上呼吸道完全阻塞，有时可发生生命危险。如果对导管是否已经插入气管造口不够明确，应试做经喉气管插管术，以尽早控制呼吸道畅通，必要时可用小儿喉镜经口谨慎地插入较细的、带套囊的气管内导管，待病人情况稳定后再试行气管造口换置导管。

2. 晚期并发症：包括下呼吸道感染(发生率可高达50%)；气管狭窄；气管闭塞；头臂动脉腐蚀而形成气管头臂动脉瘘；气管出血。气管造口导管的套囊充气过度，或使用尺寸不匹配的气管造口导管，可能形成气管环坏死和气管食管瘘。其它的慢性并发症包括：吞咽困难；导管阻塞；误吸；口腔感染；渐进性疤痕形成、气管狭窄。

第5节 支气管内插管方法

支气管内插管有两类：①单腔导管健侧支气管内插管(简称单腔插管)；②双腔导管支气管内插管。自从双腔支气管导管得到普及应用以后，单腔插管已基本废用。

一、单腔支气管内插管

利用较细的特制加长导管插入健侧支气管内，然后进行麻醉与气体交换，称为单腔支气管内插管麻醉。

(一)适应证

单腔插管主要适用于全肺切除手术，尤其对脓、痰、血分泌物众多的病人更为适宜。

(二)禁忌证

单腔插管不宜用于肺叶切除术的麻醉。

(三)麻醉前准备

1. 病人的准备及麻药的准备同气管内插管。

2. 器械的准备：单腔支气管导管的具体规格为：长度 32～36 cm，管径为F 26～30，导管的质量要求有韧性和弹性，且要有一定的弯度。也可利用长的气管导管改制，导管前端的套囊长度不应超过1~1.5 cm、且必须紧挨导管的斜口。左单腔支气管导管的斜口，与一般气管内导管相同；右单腔支气管导管的斜口顶端应改制成舌状，其目的是预防右肺上叶开口被阻塞。 ?

(四)操作方法

单腔支气管插管的插管途径和操作方法，基本与经口气管内插管法者相同，不同之处如下：

1. 插管前必须用听诊器仔细作双侧肺呼吸音听诊，右侧插管者要重点听两肺锁骨下区的呼吸音，以作为插管后右肺上叶呼吸音的变化。

2. 一般以清醒插管法较为妥当。在气管内注入1%地卡因之前，应先将手术床头升高15度， 并向健侧偏斜20度，然后再缓缓注入地卡因，这样可使健侧支气管的表麻更趋完善。

3. 导管插过声门后，用旋转导管的方式，使其斜口转向健侧，并使病人头部尽量转向患侧 ，这样导管就比较容易进入健侧总支气管，直至遇到阻力时为止。

4. 插管后用听诊法证实健侧呼吸音与插管前相同，而患侧呼吸音减弱或消失，提示插管成功。如系右侧总支气管插管，若右肺上叶呼吸音减弱或消失，表示导管插入过深，导管套囊已堵塞右肺上叶开口，此时必须向外稍拔出导管，直至右肺上叶呼吸音恢复为止。

5. 摆好手术**后，应重复上述听诊检查，以确定导管的位置没有改变，否则应重新调整正确，然后再开始麻醉诱导。

6. 麻醉诱导后可利用**引流方法，使患侧肺内的大量分泌物或脓液沿导管外壁流至咽喉腔而被吸除。这样可保证健肺不受播散。

7. 当肺已切下，支气管残端已缝合完毕，可一面吸引、一面将支气管导管退至气管内，以减轻支气管隆突部的**。?

(五)并发症

同气管内插管。

(六)注意事项

同气管内插管。

二、双腔导管支气管内插管法

双腔导管(DLT)插管是目前最常用的支气管内插管法。应用专门的支气管双腔导管(即卡伦氏右侧双腔导管，及惠特氏左侧双腔导管)插入主支气管内 ，使左右支气管系的通气暂时隔离，这样既可按需通过一侧或双侧管腔吸入麻醉气体，也可随时吸出其中的分泌物；也可仅用健侧管腔施行麻醉和单肺通气，而将患侧管腔敞开于大气中 ，以利于患侧肺分泌物的自然引流。

(一)适应证

1. 肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等病例，每日痰量超过 50 ml以上者，均应选用本法，有防止呼吸道阻塞、防止感染物质向健侧播散的优点。需左肺通气和右肺萎陷的右全肺切除术，宜选用左侧管DLT.

2. 支气管胸膜瘘手术：不致因氧气和麻醉气体自瘘孔逸出，而造成无法加深麻醉的问题。

3. 肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术：借以保证呼吸道通畅。利用双腔导管又可鉴别出血来自肺支气管的那一侧。对这类病人麻醉，应力求诱导平顺，尽可能缩短诱导时间，采用快速诱导法较妥，以期尽早控制呼吸道。

4. 其它胸腔内手术：如食管癌根治手术，有人主张采用双腔支气管导管插管，可任选左侧管或右侧管DLT。选用右侧管者，其支气管套囊裂隙必须对准右上肺叶支气管开口，以保证右上肺通气，插管完成后最好立即用纤维光束支气管镜检查，以明确套囊的裂隙位置。鉴于右上肺叶支气管开口的解剖变异性较大，而右支气管套囊裂隙又较难正确对准右肺上叶开口，因此，当今有人主张选用左侧管DLT；即使左肺手术也选用左侧型导管，但需在钳夹左总支气管之前先将导管退至总气管内，对手术操作不会产生任何影响。

(二)禁忌证

对气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变(如气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等)，或气道外存在压迫(如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤)时，均禁忌使用DLT。相对禁忌证有：①饱胃者；②疑有误吸高度危险者；③正在施行机械通气的危重病人(这类病人不能耐受因换管操作需要短暂停止机械通气的情况)；④估计不能在直视下完成气管插管的插管困难病例；⑤证明左主支气管呈帐篷式抬高、且与总气管呈90度以上角度者(这种情况不仅左主支气管插管特别困难，且容易发生左主支气管损伤)。

(三)插管操作

操作支气管内插管必须注意以下的前提事项：①右肺主支气管的直径比左肺主支气管者大，且与总气管的夹角比左侧者小。因此，不仅异物容易进入右主支气管，同样支气管导管也容易因插入过深而误入右主支气管；但在小儿两侧的主支气管差异性较小，异物进入右侧或左侧主支气管的机会相等；②右肺上叶支气管的开口与气管分叉部十分接近，仅1.5~2 cm距离；而左肺上叶支气管的开口与气管分叉部的距离较远，约为5 cm。因此，当气管导管插入过深而误入右主支气管，或双腔导管(右侧管)插管，在套囊正常充气后，极容易将右肺上叶支气管开口堵塞而引起右上肺叶不张。据此，每当完成气管或支气管插管以及套囊充气后，必须立即听诊两肺呼吸音，以鉴别气管导管是否误插过深、误插入食管，或充气套囊堵塞右肺上叶支气管开口。

1. 器械的准备：基本同气管内插管麻醉。需准备F33、 35、 36、 39左侧型和右侧型双腔支气管导管。一般成年男人用F39；成年女人用F36；体格矮小者可用F35；儿童不宜应用。由于双腔导管的外径较粗，内径较细，F39管的内径相当于F30单腔导管，F36管的内径相当于F28单腔导管，因此气流阻力都明显增高。为克服导管内径较细的气流阻力，麻醉期间必须施行辅助或控制呼吸。

2. 基本方法与步骤

双腔支气管内插管的方法和步骤，与气管内插管或单腔支气管内插管者基本相同。

(1)清醒插管法：采用左侧双腔支气管插管者，在气管内注入1%丁卡因之前，应将手术床头端升高15度，并向左侧偏斜20度(即右侧在上方)，其目的在使丁卡因较多地进入左总支气管。若采用右侧双腔支气管插管者，注药前的**适相反。

(2)快速诱导插管法：***的用量宜稍加大(成人80～100 mg )，以使插管操作有较好的肌松条件。

(3)插管前准备：双腔支气管导管插管一般都在普通喉镜显露声门后在盲探下完成，但最好在纤维光束喉镜直视下进行。①采用普通喉镜盲探插管时，应选用弯型窥视片，因其弯度与导管的弯度相匹配；②一般均需用充分润滑的可塑性探条插入长管腔内，使长管构成到达声门所需的弯度；③双腔导管的前端外壁及舌状小瓣需涂以1%丁卡因或4%利多卡因油膏润滑。

(4)插管步骤：①插管头部应尽量取后仰位；②术者左手持喉镜显露声门，右手持导管插入口腔，使隆突钩的方向朝地面，即导管左分支管开口指向天花板，在明视下进行导管插过声门的管操作；③当导管前端刚进入声门后，随即拔除探条，然后继续慢慢推进导管，在推进过程中将导管作逆时钟方向旋转180度，其目的是使舌状小瓣通过旋转动作而滑入声门，此时舌状小瓣由原来指向地面的位置转为指向天花板；④当舌状小瓣通过声门后，立即将导管再依顺时钟方向旋转90度，其目的是使导管前端分叉部的水平面与支气管的解剖水平面相一致、且导管外端的双管平面与门齿的平面相一致；⑤然后在保持水平位下继续推进导管，直至遇到阻力而不能再推进导管，提示双腔导管的长管已进入支气管腔、隆突钩已骑跨于隆突，插管即告初步成功。

(5)导管前端位置的鉴定：通过下列征象可做出初步确定：①置管过程顺利，推进导管中最后的隆突阻挡感明显；②在测试性几次正压通气下，双侧听诊呼吸音正常，胸廓抬动一致，最为重要的是右肺上叶呼吸音正常；③初步确认导管位置正确后，临时阻断一侧通气以作鉴别：阻断侧应该听不到任何呼吸音和无胸廓抬起动作；而通气侧的胸廓抬起十分明显，且其呼吸音正常；如果阻断侧仍有呼吸音，或通气侧的通气不够顺畅、呼吸音也异常，提示导管前端可能发生折屈，应试稍退出导管以作调整；④听诊呼吸音的部位为双侧肺底部、肺中部和肺尖部，两侧相应部位的呼吸音应基本一致。如果右侧肺尖部听不到呼吸音，表示右肺上叶无通气，首先应放出套囊内气体、并慢慢稍稍退出导管少许，每次约1 cm，然后再充气套囊，并逐次听诊，直至能够明确听到呼吸音为止；⑤仅施行支气管插管侧肺通气，同时将总气管侧导管口敞开于大气，应无任何气体漏出，表示进入主支气管导管的套囊密封良好；⑥如果上述试验仍不能确定导管的正确位置，则必须通过X线放射检查和纤维光束支气管镜检查求确证；⑦摆好手术**后，同样还需要用听诊器测听两侧肺的呼吸音，以再次证实导管位置的正确性。因**改变或头位有变动，提示双腔导管前端的位置已发生变动，必须重新鉴别、确定和调整导管的位置。头屈位可使支气管导管前端继续深入，有可能堵塞肺上叶通气；相反，头伸位可引起支气管前端移出主支气管；⑧确认导管位置正确后，方可分别注气充张总气管套囊和主支气管套囊，后者的充气量不应超过3 ml。

(6)术中支气管内吸引：吸痰管应采用细硬的长塑料导管，外表涂以无菌凡士林滑润后，才能较顺利完成支气管内吸引，动作应轻柔，以防发生支气管黏膜擦伤而出血不止。如果痰液量太多，可以暂时仅用单侧健肺麻醉和通气。由于左及右侧主支气管与气管的成角不一致，Kubota等发现在施行支气管吸引时，或处理右侧肺不张时，吸引管很容易进入右侧主支气管(占85%)，而进入左侧主支气管者仅约11%；此外，吸引管绊曲在气管内者占4%。为使吸引管进入两侧主支气管具有选择性，Kubota设计一种前端弯向一侧的吸引管，在其近端标有弯曲方向的标记，藉以明确吸引时导管前端的弯度方向。利用此项吸引管，进入左侧主支气管的概率可增高达89%~97%。根据同样的原理，有专门设计为吸引右肺上叶支气管开口的J型吸引管。

(7)病肺切除后：可在充分吸引的前提下将导管退至总气管腔内，以增强通气效果。

(四)存在的问题

1. 双腔支气管导管插管一般都是在盲探下进行，故有一定的置管位置异常发生率，见表35-7。如果病人原先已有肺部疾病，表中所列的呼吸音听诊鉴别法可能已不适用，此时应采用纤维光束支气管镜(纤支镜)检查进行鉴别。

2. 对轻微的双腔导管变位，欲确定其前端的实际位置，往往存在困难。因手术操作、头位移动，**改变所引起的导管前端位置改变，往往不易被察觉。做好随时施行纤支镜检查的准备，是确定导管移位，避免发生意外并发症的最佳措施。

表35-7双腔导管三种位置异常时的呼吸音鉴别依据

阻右管套囊充气 阻左管套囊充气 阻左管套囊放气

导管前端误入左主支气管左侧听到呼吸音 左侧听到呼吸音左、右听到呼吸音

导管仍停留在总气管内双侧都听不到或

极轻微的呼吸音

导管一并插入右总支气管 左侧听到呼吸音 左右听到呼吸音右侧听到呼吸音

3. 纤支镜检查的价值尚存在争论。在普通喉镜下施行盲探支气管插管，其失败率和导管前端移位率据国外统计约为25%~48%。应用纤支镜插管，可做到直视，插管的正确性显著提高。至于是否常规在纤支镜下施行支气管内插管，有人认为无此必要，因纤支镜的价格昂贵、操作费时，且存在一定的失败率和判断迷惑率。但有人认为支气管导管前端的位置容易因手术牵拉、病人**变更或头部活动等因素而移位，纤支镜检查可及时判断与明确双腔导管前端的实际位置。一般宜选用细号纤支镜，分别插入一侧支气管导管腔，进行直视检查可明确许多重要情况，如导管前端开口的所在位置、与隆突的距离、兰色套囊的充张情况、套囊与右上肺支气管开口的关系以及是否存在开口堵塞情况、是否存在套囊充气过多而疝入隆突以上等异常情况。有人认为对小儿施行支气管内插管，以尽量选用纤支镜插管较为合适，因纤支镜一旦插过声门后，即可立即一边用纯氧冲气，一边进行仔细的支气管内插管与定位，显然安全性增高。

(四)潜在并发症

1. 通气与灌注不匹配：施行DLT插管最常见的并发症为低氧血症。动脉血氧饱和度下降可能与：①右上肺支气管开口被堵塞引起；②可能与单肺通气继发通气/灌流比不匹配有关，原先双肺通气量进入单侧肺，易致通气过多而相对灌流不足，因而肺分流增加。解决的方法是增加FiO2达1.0，同时降低潮气量和增加通气频率(借以保持相同的每分钟通气量)；③可能与应用挥发性**有关，后者可引起肺血管扩张，同样引起肺分流量增加。解决的方法是停用挥发性**，改用静脉**；④如果低氧血症持续存在，则需按表35-8所示进行处理。在单肺通气中，通气侧肺吸入FiO2 = 1.0；非通气侧肺用纯氧冲气，并保持5 cm CPAP，则持续性低氧血症并不多见。

表35-8在侧卧位下剖胸手术中的肺通气处理

剖胸侧肺(上位肺)通气侧肺(下位肺)

CPAP(5~10 cmH2O)，停控制呼吸正常通气

固定CPAP，间断性控制呼吸正常通气

不做任何通气处理加用CPAP 5~10 cmH2O通气

高频喷射通气正常通气，伴或不伴CPAP

2. 导管位置不正确：最常见的原因是导管选择过长，以致插入主支气管太深，可出现气道阻塞、肺不张、肺膨隆不能萎陷、氧饱和度降低。导管选择过粗则不能插入主支气管，是另一方面原因。解决方法：选择适合的导管，应用纤维光束支气管镜插管。

3. 气管支气管破裂：是一件危险的并发症，与操作者缺乏经验；探条的应用不恰当；反复粗暴试插；存在气管支气管异常；气管导管或支气管导管套囊过度膨胀；手术缝合至拔管困难；手术切断导管前端以及老龄组织脆变等因素有关。对气管支气管破裂的确诊可能存在一定的困难，临床征象多数仅为缓慢进行的出血、紫绀、皮下气肿、气胸或肺顺应性改变，可能难以据此做出明确的诊断。对此项并发症应从预防着手：讲究探条的质量；支气管导管套囊充气不超过2~3 ml；移动病人**或头位时，应先放出套囊气体；在处理和切断支气管前，应先放出套囊气体，仔细稍予退出导管的位置；手术结束拔管应是十分容易，拔管无须用暴力，拔管后应检查支气管导管的完整性等。

4. 其它并发症：包括损伤性喉头炎、肺动脉流出道阻塞所致的心跳骤停、肺动脉缝线误缝于DLT壁等。拔管期可发生轻微出血、黏膜瘀斑、杓状软骨脱臼、喉头和声带损伤，偶尔可发生断牙等。

第6节拔管术

手术结束后的拔管术应持慎重态度，严格掌握拔管的适应证与禁忌证，因有可能发生拔管后窒息事故。

一、适应证与注意事项

拔除气管导管前必须具备下列条件：①拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物；②肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转；③麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失；④咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常。

二、禁忌证与注意事项

下列情况需等待病人完全清醒，暂不宜拔管：①麻醉仍深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复，呼吸交换量尚未满意恢复，表现脉搏氧饱和度不正常和唇甲微紫，应首先适法减浅麻醉，直至咽喉气管反射恢复后再予拔管；②循环系统功能尚不稳定；③估计在拔管后无法用麻醉面罩呼吸囊施行有效辅助呼吸者；④手术涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未满意恢复；⑤饱胃病人，一般应继续留置气管导管直至病人完全清醒，且在拔管前先安置在侧卧头低位的条件下慎重拔管，以防止呕吐误吸意外；⑥对颌、面、鼻腔手术涉及呼吸道者，尤其是呼吸交换量尚不足，或存在张口障碍者，应继续留置导管并做辅助呼吸，等待病人完全清醒、呼吸交换量满意后才予拔管，并在拔管前做好施行选择性气管造口插管术的准备；⑦颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷，拔管后有可能需要紧急重新插管者，拔管应采取下列具体措施：拔管前先置入喉镜，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，可立即重新插入导管；或在拔管前先在气管导管内插入一根细的导引管直至气管隆突部，然后仅拔出气管导管至声门外，如果出现呼吸困难，可顺沿导引管再重新插管；⑧拔管时如果麻醉过浅，偶尔可遇到因喉痉挛而将气管导管夹住而不能顺利拔出的情况时，不应用力勉强拔管，应在充分供氧的基础上等待喉松弛以后再予拔管。?

三、拔管操作

除上述注意事项外，在具体拔管时应做到以下事项：

(一)气管内吸引与用氧并重：①在气管内吸引的前和后，应常规吸氧；②必须采用无菌吸引管，注意无菌操作；③一旦病人出现持续呛咳和紫绀时，应暂停吸引，待吸氧后再继续吸引；④拔出导管前先将套囊放气，并在导管内插入输氧管，以利于肺充氧。传统的拔管操作是先将吸引管留置在气管导管前端之外，然后一边吸引、一边缓慢拔管。今认为无此必要，反会使肺泡内氧浓度降低，对防止误吸无效，且还有可能引起声带擦伤、出血和喉痉挛等并发症。

(二)拔管有时会遇到困难，甚至完全不能拔出。常见的原因是拔管前套囊尚未放气；在颌面口腔手术中手术缝线误将导管缝于组织中，几乎不可能拔除导管；其它也可能病人将导管咬住。

(三)拔出气管导管后应继续面罩吸氧，必要时再次吸引口、鼻、咽腔分泌物。拔管后即刻可能出现呛咳和/或喉痉挛，需加以预防。拔管宜在麻醉稍深(但自主呼吸交换量满意、咽喉防御反射恢复)的情况下进行。在拔管前1~2 min静脉注射利多卡因50~100 mg，有助于减轻呛咳和喉痉挛。

第7节气管内插管并发症

气管插管可能引发多种并发症，可发生在插管期间、插管后、拔管期和拔管后的任何时候，见表35-9。因此，在选用前应考虑其利弊。

表35-9气管插管并发症

即刻反应误插食管或一侧主支气管；导管折屈阻塞；气管插管心血管系应激反应组织损伤置入期：角膜创伤；鼻息肉脱落；唇舌挤伤；牙齿碰落；后咽壁穿孔，声带撕裂，颈椎半脱臼或骨折；鼻出血；鼻甲骨撕脱置管后：喉、气管、支气管擦伤；声带麻痹；纵隔气肿拔管期：声带损伤(多因拔管前套囊未放气造成)；误吸胃内容物；喉息肉形成；喉头水肿；急性气管炎；呼吸道并发症机械损伤置入期：气管导管误插食管继发缺氧性心跳骤停；支气管内插管致缺氧置管后：气道阻塞；导管移位；激光手术期气管导管燃烧；导管插入右主支气管；导管斜口贴向气管壁；导管折屈；松弛套囊充气后部分覆盖导管斜口；充气套囊部分阻塞左总支气管口拔管期：拔管困难；异物误吸、气道阻塞(如血块、牙齿或喉部垫塞物) 其它置入期：心律失常、血压升高；肺误吸；血压降低置管期：细菌污染下呼吸道；肺误吸；副鼻窦炎；机械性肺损伤(如肺气压伤)；套囊逐渐膨胀(N2O麻醉中)；右肺上叶支气管开口堵塞；分泌物增多喉痉挛；氧合减退；胃膨胀；拔管期：肺误吸；喉头水肿；喉痉挛；气管萎陷

一、因喉镜和插管直接引起的并发症

(一)即刻并发症

1. 插管后咳呛：气管导管插入声门和气管期间可出现呛咳反应，与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关。轻微的呛咳只引起短暂的血压升高和心动过速；剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛，病人通气量骤减和缺氧。如果呛咳持续不解，可静脉注射小剂量利多卡因或肌松药，并继以控制呼吸，即可迅速解除胸壁肌强直。如果呛咳系导管触及隆突而引起者，应将气管导管退出至气管的中段部位。

2. 插管损伤：正确合理进行气管内插管，并发症并不多，即使发生，性质也属轻微。插管创伤严重并发症，包括牙齿脱落，口、鼻腔持续出血，喉水肿及声带麻痹，尤以后二者具有严重性，甚至引起残废或危及生命，故必须重视预防。喉镜片挤压口、舌、牙、咽喉壁可致血肿、裂口出血、牙齿碎裂松动或脱落、咽壁擦伤、腺样体组织脱落；鼻出血；咽下组织裂伤等；偶尔可发生食管或气管破裂而导致纵隔或皮下气肿和气胸，与气管导管探条的使用方法错误有密切关系。对气胸需及时做出诊断和治疗，常用经胸壁第2肋间隙施行胸腔穿刺插管后连接水封瓶引流，以使肺脏复张。

3. 心血管系交感反应：也称插管应激反应，表现为喉镜和插管操作期间几乎无例外地发生血压升高和心动过速反应，并可诱发心律失常。采取较深的麻醉深度、尽量缩短喉镜操作时间、结合气管内喷雾局麻药等措施，应激反应的强度与持续时间可得到显著减轻。插管应激反应对循环系统正常的病人一般无大影响，对冠状动脉硬化、高血压和心动过速病人则有可能引起严重后果，例如心肌缺血和梗塞、恶性心律失常(如多源性室性早搏和室性心动过速等)，在氟烷麻醉时尤其明显，与氟烷促使儿茶酚胺释放、心肌应激性增高有关。对心血管病病人需要重视插管应激反应的预防，如插管前适量应用麻醉性镇痛药(常用**)以加深镇痛；喉镜插管前施行几次过度通气以增加氧合；喉头气管内喷雾局麻药以减轻惠及喉镜插管**等。此外，有人主张应用药物性预防措施，但确切效果都尚在验证中。例如有人在插管前即刻用4%利多卡因喷雾喉头气管，认为不能完全制止循环应激反应，但在放置喉镜前1 min静脉注射利多卡因1 mg/kg，则有明显减轻心血管系应激反应的效果，可能与利多卡因加深全麻和抑制气道反射的作用有关。选用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能阻滞药或钙通道阻滞药等药，应以效能强和时效短的药物为准，其预防效应能尚需进一步细致的验证。

4. 脊髓和脊柱损伤：对伴有颈椎骨折和脱位、骨质疏松、骨质溶解病变和先天性脊柱畸形病人，在喉镜插管期间，因采用过屈和过伸的头位，可能会引起脊髓和脊柱损伤，应注意防范。对此类病人应尽量选用纤维光束喉镜插管或盲探经鼻插管，插管期间切忌任意转动颈部。

5. 气管导管误入食管：较为常见，常引起麻醉死亡，关键在能否及时迅速做出识别。如若延误判断时间，即意味着病人致命性缺氧性死亡。

(1)气管导管误插食管的第一个征象是听诊呼吸音消失和"呼出气"无CO2；施行控制呼吸时胃区呈连续不断地隆起(胃扩张)；脉搏氧饱和度骤降；全身紫绀；同时在正压通气时，胃区可听到气泡咕噜声。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔出导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，以保证供氧排碳，在此基础上再试行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃内积气。

(2)不能及时发现导管误插食管，势必造成严重缺氧，并迅速演变为心跳骤停，这是麻醉死亡最常见的原因之一，也是导致法律**的主要事由。在多数情况下导管误入食管很容易被识别，但偶尔即使有经验的麻醉科医师也不易立即识别出来，特别是插管前已过度通气氧合者，缺氧征象和脉搏氧饱和度急剧下降以及心电图改变均可能延迟出现，特别是脉搏氧饱和度骤降常滞后30~60 s出现，因此使及时判断发生困难。监测呼出气CO2是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法，呼出气CO2缺如是即刻反应，因此具有明确诊断的实用价值，是最关键性的诊断措施。

6. 误吸胃内容物：对误吸并发症应引起高度重视。清醒插管和快速诱导插管期间，伴用 Sellik手法(将喉结往脊柱方向压迫，以压扁食管上口的手法)是最有用的防止措施。清醒插管时采用纤维光束喉镜可能有其实用价值。容易诱发胃内容物返流和误吸的因素较多，常见的有部分呼吸道阻塞、面罩麻醉时气体入胃、**的药理作用、喉防御反射尚未恢复前拔管等；术前饱食、胃肠道梗阻也是诱发误吸的危险因素。

7. 喉痉挛：麻醉期间的疼痛**，浅麻醉下或不用肌肉松弛药的情况下试图气管插管，拔管后气道内仍存留血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。

二、导管留存气管期间的并发症

(一)气管导管固定不牢

气管插管成功后，导管和牙垫一般都可用胶布将其一并固定在面颊部皮肤。手术中因导管固定不牢而脱出气管，可发生窒息危险。因此，必须重视气管导管的固定措施。手术中因口腔分泌物众多；取俯卧、坐位、头过度屈曲或深度头低脚高位**；手术者需要经常改变病人**或头位者，都应在沾胶布之前，先将面颊唇局部的皮肤用安息香酊(benzoin tincture)擦拭赶紧后再粘贴，还可加用脐带绕颈式固定法，(即先在气管导管平齐门牙的水平处扎以线绳，然后再将线绳绕至颈后加以扎紧)。对颌面部手术可加缝线固定法，即先将导管用缝线扎紧，然后再将缝线固定于门牙或缝于口角部。同样，对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。

(二)导管误插过深

导管误插过深可致支气管内插管。导管插入过深有时可因头位改变过屈、深度头低脚高**等引起。

预防：导管插过声门进入气管的长度，必须避免盲目施行，必须在直视下插入，可避免过深或过浅。一般以导管前端开口位于气管的中部为最佳位置，成人约为5 cm长，小儿约2～3 cm。?

三、拔管后即刻或延迟性并发症

(一)喉水肿、声门下水肿：主要因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。喉水肿较为常见，一般对成人仅表现声嘶、喉痛，往往二、三天后可以自愈。由于婴幼儿的气管细、环状软骨部位呈瓶颈式缩窄，因此一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往足以引起窒息致命。小儿拔管后声门下水肿，主要表现为拔管后30 min内出现，先为轻度喉鸣音，2～3 h后逐渐明显，并出现呼吸困难征象。因小儿声门裂隙细小，水肿，呼吸困难征象发生较早，大多于拔管后即出现，如果处理不及时，可因严重缺氧而心跳骤停。关键在于预防，包括恰当选择气管导管尺寸、避用套囊插管、插入过程掌握毫无阻力的原则、手法轻巧温柔。一旦发生，应严密观察，并积极处理：①吸氧；②蒸汽雾化吸入，每日三次；③静脉滴入氟美松(**)2.5～10 mg或氢化可的松50～100 mg。④应用抗菌素以预防继发性肺部感染并发症。⑤病人烦躁不安时，可酌情应用适量镇静药，使病人安静，以减少氧耗量。如肌注哌替啶0.5～1 mg/kg，或安定0.2 mg/kg。⑥当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显、血压升高、脉率增快、大量出汗或紫绀等呼吸道梗阻时，应立即作气管切开术。

(二)声带麻痹：插管后并发声带**原因尚不清楚。单侧性麻痹表现为声嘶；双侧性麻痹表现为吸气性呼吸困难或阻塞，系松弛的声带在吸气期向中线并拢所致。大多数的声带麻痹原因不清楚，通常都是暂时性麻痹。套囊充气过多可能导致喉返神经分支受压，被视作为一个诱因。

(三)感染、气管炎：鼻腔插管后可发生颌窦炎和咽壁脓肿。经鼻插管后出现菌血症者，较经口插管者为常见。

(四)咽喉痛：咽喉痛是气管插管后最常见的并发症，有时很严重，于头颈部手术后的发生率最高。喉头炎表现为声嘶和咽喉痛，但均为暂时性的，恢复良好，一般无需特殊处理。

第8节气管插管困难症

气管内插入导管可将气道有效延伸到体外，通过导管套囊充气可有效施行正压通气，不致发生气入胃的危险，或压入肺的气体外泄；同时可简化气道管理，保持气道持续通畅。但有时可遇到插管困难导致气管内插管失败的情况，其后果不仅是不能达到上述插管的目的，同时还可能引起各种并发症，甚至影响病人的安危。

插管困难时，病人的安危取决于麻醉者运用面罩通气技术的水平，以及病人的具体情况。无面罩通气禁忌，且操作者善于面罩通气技术，插管失败仅只引起轻微损伤，经改变麻醉方案或暂停手术即可解决；相反，如果有面罩通气禁忌，或施行面罩通气无效时，病人可迅速面临低氧血症和高碳酸血症危险，严重者可引起麻醉死亡。