骨髓炎病人的护理

吴*生

合理的功能锻炼对骨髓炎的痊愈有重大意义
    功能锻炼是骨髓炎治疗和恢复过程中的一个不可缺少的环节。合理的功能锻炼，能促进血液循环，有利于肿胀的吸收和骨组织的病变的恢复。过去为了避免病理性骨折，主张对骨髓炎病人，强调多休息，少活动。通过临床实践证明，这种认识是带有一定片面性的。骨折后指导性的功能锻炼，对骨折的复位、固定者有重大意义，同时还可防止关节强直，促使肢体恢复功能。把动与静结合起来，对骨髓炎的不同类型病人或同一类型不同阶段的病人都能起到一定的作用。骨髓炎能否迅速愈合，功能锻炼是其中的一个主要因素。
    那第功能锻炼的治病机制何在？前面已述，骨组织由细胞和骨基质，包括胶原纤维和钙盐所组成，它和其他组织一样，不断地破坏和新生。正常人血浆总钙量为280毫克左右，其中半数为钙离子；体液钙约500毫克，几乎全数为钙离子；骨骼中的钙约1000~1500克。骨钙与体液钙及血浆钙间的交换受全身及局部机体功能运动的影响。在正常成人，此种交换是平衡的。但当全身及局部的功能运动因疾病，如骨髓炎或其他原因受到抑制的，骨钙与体液钙及血浆钙间的交换即发生负平衡，久之则导致全身性或局部性骨质疏松。这种废用性骨钙丢失，在肢体制运时表现得更为突出。根据研究测定，一个卧床少动的患者，即是在理想的饮食和充足的维生素调养下，5~6周里也要丢失骨总量1%~2%，按体重70千克，钙总量为1200克计算，丢失钙量达12~24克。骨质疏松不单是骨组织钙的减少，因为骨小梁结合的钙不能单独脱离，必须是骨质破坏时钙才能释放出来。因此，骨质疏松意味着一部分骨小梁的"总崩溃"，不是单纯的脱钙。静止及缺乏功能活动是造成骨质疏松和组织修复能力失常的一个重要因素。反之，功能锻炼是增强骨质代谢，提高高组织修复能力的有效措施。
    （1） 功能锻炼对肢体血液循环的影响：肢体的功能锻炼，可以发挥肌肉对血液循环的泵作用。肌肉收缩时，组织间压力增高，推动静脉反流；肌肉舒张时压力减低，更多的动脉血通过毛细血管床流血静脉，促进了肢体软组织和骨内的血液循环，血流量显著增加。肌肉活动时，所产生的代谢产物如乳酸等，能促使局部血管扩张，肌肉内备用血管开放，保证更多的血液通过。实验证明，受试者前臂肌肉持续强烈收缩1分钟，肢体动脉血流量可增加3~4倍。实验切断动物的腓肠肌后该肢体瘀血，最后产生骨质疏松；重新恢复腓肠肌后，同质疏松情况又见好转。
多年来，血管的成骨作用，受到人们的极大重视。血不仅回收了骨折局部的代谢产物，亦带来了成骨所需要的氧及其他物质。在充足的氧{MOD}下，骨折局部的间叶细胞分化成为成骨细胞增多，成骨细胞形成骨基质和基质的钙化亦能得到保证，新骨即能迅速形成。利用电子显微镜可以观察到随着新生血管长入骨折部，血管胚芽上皮细胞脱落成为成骨细胞，继而成为骨细胞。骨骺部软骨基质的钙化、骨小梁的排列亦与血管有密切的关系。因此，血管在骨折过程中，不仅起着供代谢必需的物质和运走代谢产物的作用，实际上在骨形成的每个环节上都起着主要作用，有人根据其多年研究骨质血运的结果指出，关于骨质形成的秘密，虽尚未完全了解，但这一事实可完全肯定，即骨折部们有具有生骨功能的血管。应用血管造影实验证实，在骨折愈合的早期进行功能锻炼比不锻炼者新生血管多，肿胀吸收快，骨膜成骨多。由于其他原因骨质破坏者，也是同样的结果。
    （2）功能锻炼对关节的影响：关节活动是评定骨科疾病疗效的一个重要标准。滑膜在关节内折叠突起形成皱褶，容易彼此粘连。关节活动时，由于滑液的不断循环，可以防止粘连。骨科疾病中，关节因长期被固定或静止不动，折叠的骨膜就有可能粘在一起。轻者通过锻炼和**，即可慢慢撕开粘连；重者则关节活动发生永久性限制。
    关节挛缩是造成关节僵硬的主要原因。关节附近血肿机化，在并节周围各层组织之间形成的瘢痕组织，也能影响关节活动。
    无论是关节内还是关节外，在骨科疾病的治疗过程中的关节功能障碍都是关节长期被固定的结果。只要关节能够活动，骨膜就不会粘连，关节囊也不会挛缩。即使关节周围有其他病灶形成，在关节活动中形成的瘢痕也较松软，不至影响关节活动。
    （3） 功能锻炼对骨折（包括病理性骨折）断端的作用：持续性的生理压力，可以促进骨组织的增长，加速骨折愈合，这一原理已得到公认，且已广泛地应用于监床，收到良好效果。骨折的局部不且机械加压，充分发挥病人的主观能动性，受伤肢体在局部固定（如小夹板固定）的前提下，及时地进行功能锻炼，如骨折局部沿着骨干长轴方向的机群，做收缩、舒张的运动；骨折上下关节做比较自如的伸、屈运动。若下肢结合早期逐步负重，自动地在骨折线之间产一种骨组织增生所需要的压力，对骨痂的产生，在量、质、速度上均有促进作用。
骨髓炎病人的一般常规护理
    骨髓炎患者一般病程长，治疗费时，效果欠佳，易于复发，长期消耗而抵抗力差，易导致各种并发症。因此病人及家属应全面了解病情，进行护理。
    （1）应每日测量、记录体温、脉搏、呼吸，发现有异常时应及时症处理。
    （2）急性期庆卧床休息，加强基础护理，做好口腔卫生，经常翻身，预防褥疮。
    （3）注意患肢疼痛、肿胀情况，用夹板或石膏固定及持续牵引者，应抬高患肢，减少活动，经常观察病人末梢循环情况，注意患肢颜色、温度和感觉变化，如病人有不适感，要及时处理，以免形成压迫性溃疡，影响血液循环，甚至出现缺血性挛缩。
    （4）注意病人营养状况，鼓励病人多进食，食物以高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，但注意不能食用鸡、羊、鱼肉及辛辣**性食物，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
    （5）应用抗生素前要注意有无过敏史，并应做细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。
    （6）脓肿切开或切开引流者，应保持引流通畅，同时观察引流液的量、颜色、气味、有无腐烂物排出等，渗出多者要及时更换敷料。
    （7）因病程长、反复发作，患者易产生苦闷、悲观等情绪，所以应注意心理护理，精神上多加安慰，使之精神愉快，增强战胜疾病的信心，早日恢复健康。
    （8）炎症控制后，应指导和协助病人进行关节活动，防止关节强直及肌肉废用性萎缩，恢复运动功能。
    （9）出院后注意不要剧烈运动，坚持治疗，防止复发。
急性骨髓炎的护理要点
    （1）急性炎症期，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热、休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。
    （2）体温高于39.5℃者，需要给予物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，如用药物降温时，可以大量出法，要注意有否出现虚脱，同时应及时擦洗及更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。
    （3）加强营养，鼓励病人进食营养丰富易消化饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给病人饮水或果汁，必要时适当补液，纠下贫血，增强机体抵抗力。
    （4）抬高患肢，下肢用枕垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀。为了限制患肢活动，减少疼痛和减轻炎症，防止病理性骨折，一般用石膏托或皮肤牵引固定患肢。石膏固定及牵引要注意肢体血液循环，凡发现肢体皮肤发紫、发冷、肿胀、麻木等，说明有血液循环障碍，应找医生及时处理。伤口分泌物过多，脓血透过石膏，使石膏软化破坏等，应及时更换石膏或开窗更换敷料。
    （5）注意观察邻近关节有无出现红、肿、热、痛等情况或全身其他部位有无病灶转移的征象。因为当脓液穿过干骺端进入关节腔时，可引起化脓性关节炎或炎症扩散，引起心包炎、心肌炎、肺脓肿等，若诊断穿刺证实有脓液者，常需切开排脓减压，放置引流条或引流管充他引流。应及时更换敷料，并保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。
慢性骨髓炎的护理要点
    （1）慢性骨髓炎没有急性的全身症状，主要有面色苍白、消瘦等营养不良表现。可协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，可让其散步等，以增强体质。
    （2）随时观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色、根据情况辨证用药。
    （3）创口要保持清洁，做好带菌伤口的无菌操作。
    （4）对卧床病人，要注意居室、病床的卫生，帮助患者翻身或变换**，防止褥疮发生。
    （5）注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。
骨髓炎手术前的护理要点
    （1）做好心理护理：大多数病人对手术会产生焦虑、紧张、消极、悲观等不良心理状态，这种心理对施行手术是非常不利的。因此，要做好心理护理，进行细致的解释工作，以便消除病人的恐惧、紧张情绪和顾虑，使病人的最佳心理状态下接受手术，配合治疗。
    （2）保证病人足够的睡眠：睡眠可增加食欲，改善营养情况，提高机体免疫功能。因此要为手术前病人创造安静环境，合适的温度、湿度，促进病人睡眠，必要时给予适当的安眠、镇静药物，以保证良好睡眠。也可针内关、神门、三阴交等穴，帮助入睡。
    （3）纠正营养不良：慢性骨髓炎病程很长，长期消耗，容易造成体质弱，贫血。手术前应加强营养，以增强病人抵抗力，鼓励病人多吃高蛋白、高热量的饮食，如糖、鸡蛋、牛奶等，同时补充大量维生素C、B等，不能进食或进食少者，可采用鼻饲或静脉途径补充营养，同时多次输血，纠正贫血。若缺乏蛋白质，将影响组织修复，降低机体对感染的抵抗力；缺乏维生素，则影响胶原纤维的形成，延迟切口愈合。
    （4）完成护理体检和化验检查：除了解其局部情况外，还要关心其全身情况，了解病人潜在的健康问题，及时观察病人体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解病人对常用消毒、麻醉、止痛、抗菌等药物有无过敏史，为治疗提供参考依据。手术前给病人做好各种化验，如血、尿、便常规，出凝血时间，钾、钠、氯浓度等，及早了解不正常的情况，并给予必要的纠正，避免发生水和电解质紊乱而影响手术顺利进行；同时局部用X线摄像检查，明确病变部位和范围，死骨大小、数目和分离情况，以确定手术时机、方法和入路。
    （5）手术区皮肤准备：皮肤清洁是预防切口感染的重要环节，需在手术前3天开始准备皮肤，第1、2天先用肥皂水洗赶紧后，用75%酒精消毒，再用无菌巾包裹，第3天做备皮处理。
骨髓炎手术后的护理要点
    （1）生命体征观察：术后24小时内定时观察血压、脉搏、呼吸，每30分钟测量1次，至病情稳定为止，术后3天内测体温、脉搏、呼吸，每4小时1次。
    （2）局部制动：病骨经手术处理后，需要预防病理性骨折或畸形发生，应用牵引、小夹板或石膏固定，抬高患肢，促进静脉回流，减少肢休肿胀，观察末梢血液循环，如石膏固定后，患肢剧痛，且有发热、出汗、白细胞增多现象者，要及时做石膏开窗，检查伤口，做相应处理。
    （3）观察伤口及处理：术后注意伤口有无渗血、渗液、敷料脱落等情况，保持引流通畅，注意有无寒战、发热、脉快，局部红肿并有压痛等复发感染的征兆。及时报千医生，并采取处理措施。碟形手术后需定时更换敷料。

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吴*生

（4）加强基础护理：手术后由于病人活动受限，体质差，消瘦，生活无法自理，需要护理人员协助做好口腔护理，预防口腔炎、化脓性腮腺炎，同时应用各种预防的方法，防止病人发生褥疮。
病理性骨折的预防及护理
    骨髓炎病人，因骨组织受炎症的侵蚀，骨质脱钙疏松，容易发生病理性骨折。若发生骨折，应积极地争取治疗，用小夹板或石膏绷带进行固定，同时采取必要的护理措施。
    （1） 病理性骨折的预防：
    1） 对骨质破坏严重，或术中骨质损伤严重者，用小夹板或石膏托固定患肢，防止骨折发生，对股骨上端骨质破坏严重的，除固定外，还应同时牵引，以免关节脱位，造成畸形。
    2） 对于术后患者骨质破坏较甚者，要注意适当活动。对卧床患者，翻动**时，一定要小心，动作要轻。
    （2） 病理性骨折的护理
    1） 骨髓炎发生病理性骨折后，要用小夹板或石膏托固定。
    2） 患肢固定后，应注意病人全身情况，是否有呼吸困难，局部肿胀和固定过紧的情况，及时纠正。
    3） 密切注意患肢末端血液循环情况，如观察局部的皮肤颜色、温度和知觉，以及手指和足趾的运动变化。
    4） 固定后，要抬高患肢。搬动患肢时，要多加小心，妥善扶托，避免脱们和骨折端移位。
    5） 患肢的皮肤，每周擦洗1次。在允许的情况下，给病人翻身，以防褥疮发生。
    6） 及时进行适当的功能锻炼，根据"动静结合"的原则，在患肢固定的情况下，协助病人做一些轻微的功能锻炼。
    7） 患肢疼痛时，可采用针灸止痛。上肢痛，**合谷、外关穴；下肢痛，**足三里、阳陵泉、解溪、内庭等穴。必要时服止痛剂。
病理性骨折病人如何进行功能锻炼
    骨髓炎病人继发病理性骨折，临床并非少见。主要是因为组织长期脱钙，骨质疏松，加上外力的损伤造成的。因此，一定要在外固定条件下，严格掌握锻炼的程序。初期，患肢疼痛、肿胀，骨折断端不稳定，只做一些轻微的肌肉活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节粘连，亦可做握拳或单一关节的屈伸活动；骨折中期（3~4周）疼痛基本消失，肿胀消退，骨折端已有纤维性连接，骨痂开始出现，骨折部日益稳定，X线显示有骨痂形成时，除继续做上述运作外，可做多关节的屈伸活动或协同动作。允许下地时，练习步行。股骨骨折时，在牵引或在其他外固定条件下可双手支撑、作臀部抬起的动作，并适当地屈伸髋膝关节。骨折后期，已接近临床愈合时，局部软组织恢复正常，肌肉较坚强有力，骨折处有足够的骨痂，骨折端相当稳定，患者可在力所能及的情况下加大活动量。
    病理性骨折后的功能锻炼，应注意以下两点：
    （1）作自由活动，必须用力，使肌肉紧张以产生拮抗作用，促进骨质稳定，但绝不可使用暴力及做不正确的活动。
    （2）活动要均匀，动作要直协调，不要急于求成，应当循序渐进，坚持不懈。
积极预防各种感染性疾病，减少骨髓炎的发生
    各种感染性疾病，是骨髓炎发病的主要原因。细菌侵入骨组织的主要途径，不外乎血源性感染、外伤性感染和蔓延性感染三方面，因此积极预防各种感染疾病的发生，对于骨髓炎的预防有着积极的临床意义。
    （1） 一般感染性疾病的预防：疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生，因此预防疖、疮、痈及上呼吸道感染的发生，对预防骨髓炎的发生是十分重要的，其预防的主要措施是：
    1）保持室内气流通，注意环境卫生和个人卫生，保持皮肤清洁。
    2）青春期应多食蔬采水果，少用油剂润肤，以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。
    3）加强体育锻炼，增强身体素质，防止感冒发生。
    4）扁桃体炎反复发作者，应积极预防和治疗，必要时考虑手术摘除。
    （2）预防外伤感染：外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因，因此，在日常生活中也应注意积极预防。
    1）加强劳动安全管理，防止皮肤擦伤及意外事故发生，一旦发生外伤，应立即就医，勿找"土医生"**、掐、挤等，防止延误病性。如皮肤擦伤，应防止污水泥土污染。
    2）正确处理软组织损伤和骨折，发现感染要积极治疗。
    （3）及早发现和及时治疗感染：无论何种原因引起的感染，其严重程度，影响范围的大小，与全身和局部的条件都有着密切的关系，而且与发现的迟早，处理的太时与否，也有很的大的关系。因此，对于感染性的疾病，应及早发现，及时治疗，这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用。
浅表的感染，局部表现明显，容易发现。深部感染常难以诊断，除体温和血象异常，以及患处疼痛较重外，局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润，但却有明显肿胀，临床必须认真检查，综合分析，以便及是发现和处理。
    （4）开放性骨折的处理：开放性骨折，首先要防止感染。我们一般不主张内固定，因骨折后局部软组织损伤，充血水肿，若再施内固定，所采用的钢针等异物继续**局部，可能成为继发感染的重要因素。所以我们常选用止血、清创、整骨，外用自制的止血生肌之类的药物，用小夹板固定，以减少感染的机会。已行内固定的开放性骨折，一旦发生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓内针向两端扩散。在髓内针穿入或穿出部位的皮下，也可能形成感染。一旦发生，应特别注意，首先取出内固定物，以控制感染。
注意生活节制，合理安排，减少骨髓炎的发生
    合理安排，注意生活节制，也就是古人论述的"摄生"问题。摄生者，调摄生活也。古人的认识了与自然的机联系，掌握了人体生理活动和疾病发生的规律以后，认为疾病的发生与生活节制与否有着相当密切的关系。生活的调摄，对于人之身心健康和发病与否起着重要作用。就骨髓炎的发病而言，从生活节制方面，应注意以下几点：
    （1）适应四时变化，避免外邪侵袭致病：人与天地相应，这是中医学的重要理论之一。人类生活在大自然之中，时时刻刻受着大自然变化的影响。阴阳的交替，寒热温凉的往来，对于人体的生、长、衰、老起着决定性的作用。一旦这种阴阳的交替、寒热温凉的往来发生异常的变化，人体就要产生疾病。所以人们在日常生活中，必须注意适应四时气候变化，调节人体内在之阴阳，与外界变化保持平衡，才可避免疾病发生。《素问·四气调神大论篇》说："夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，和冬善养阴，以从其根"。这就是说，要根据四时气候的不同，进行适当的调节。春夏两季，气候由暖变热，阳气浮越，万物更新，人们也应朝气蓬勃地生活，防暑、防热、防止阳气的耗散，使精力更加充沛；秋冬两季，气候由凉转寒，万物趋于收藏，人们应注意防寒保暖，调整作息时间，使阳气不致妄泄，**不致消耗，只有这样，人体正气才能兴旺，邪气就不能侵入人体而发疾病。对于骨髓炎的预防，也是一样。
    （2）注意饮食的调节：饮食不节，可损伤肠胃。中医学人为，脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃损伤，则气血生化无源，导致人体虚衰，抗病能力衰退。饮食不节，亦可导致病邪内生。如过食辛、甘之物，可产生内热，热毒内攻，即生痈疽。下如《内经》所说："膏梁厚味，足生大疔。"因此，饮食的调节是非常重要的。
    （3）注意情志的调畅：情志活动，是以五脏的精气为物质基础的。情志太过，可伤及五脏，而致五脏精气损伤，外邪则可乘虚而入。因此，生活中必须注意情志的调摄，这是防止骨髓炎发病的一个不可忽视的重要因素。
    （4）注意劳逸适度：劳动是人类的本能，适度地安排有规律的劳动，有益于人们的健康，但过度的劳动，则会损伤人体的正气。《内经》说："因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏"。这就是说，过度的劳动，可导致人体正气虚衰，抗病能力降低。
    （5）注意节制房事：房事是人类生理的需要，但过度的房劳，则可损伤人体的正气。中医学认为，肾藏精，精生髓，髓养骨。房事过度，肾伤而精耗，髓少而骨枯，骨髓炎发病的重要内在因素之一，决不可忽略。
    总之，注意生活的节制，对于增强人体的抗病能力，防止骨髓炎的发生，有着积极的作用，尤以节制房事为重要。临床观察，凡成年人患骨髓炎者，大都有腰酸腿困，遗精、带下等肾虚的表现。
骨髓炎应早期发现，及早治疗
    中医学的防止原则不仅仅在于防止疾病的发生，而且包括了"既病防变"的治疗原则。正如《素问·阴阳应象大论》说："邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。"这就是说，要早期发现、早期治疗，把疾病消灭在萌芽阶段，说明了既病防变的重要性。前面述及，硬化性骨髓炎一部分是化脓性骨髓炎的延续，慢性骨髓炎又多是急性骨髓炎迁延而来。如果能将骨髓炎尽早地控制或消灭的早期，慢性骨髓炎或硬化性骨髓炎发生也就可能减少。在这方面，正确的诊断是一个重要环节。因此，在发病初期，应注意观察，结合化验、X红片等，及早作出诊断。一经确诊。一经确诊，就应采取积极的治疗措施，力争将其控制、消灭在初期阶段。
    "既病防变"是治疗中不可忽视的一个问题，要尽量减少骨髓炎发展的外因，同时亦应注意加强身体保养，预防继发感染发生，注意生活调节，在治疗期间，要严格控制房事。饮食禁忌生冷、辛辣、油腻、炙BWSF之品，更禁鸡、鱼、羊肉等食物，这些食物均可能导致骨髓炎的复发，故需严格节制。