腹痛、腹泻、呕吐8小时讨论

枯**老

患者男54岁，
主  诉：腹痛、腹泻、呕吐8小时。
现病史：入院前8小时，患者无明显诱因出现腹痛、为脐周隐痛不适，伴有频繁腹泻10多次，为黄色水样便，无黏液脓血便，无**下坠感，无里急后重，伴恶心、呕吐，频繁呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，无呃逆、返酸，不伴畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，院外药物治疗（具体不详），症状无缓解，急入我院就诊，门诊以“痢疾？”收入我科。自患病以来，患者精神差，未进食，大便如上述，小便无明显减少。
既往史:既往有“矽肺”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。否认“冠心病、高血压、糖尿病”等病史，否认药物、食物过敏史，余无重大外伤史，无输血及输血制品史。  
个人史: 出生于本地，未到外地久居。否认疫水、疫源接触史；否认放射性物质接触史；有饮酒、吸烟不良嗜好。已婚，子女体健。         
家族史：否认家族遗传病史
查体：T ：36.5℃、P：132次/分、R：21次/分、BP：测不到、脱水貌，双肺、心（－）。腹部平坦，无腹壁浅静脉曲张，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。MURPHY征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移浊（-），肠鸣音活跃8次/分，无金属音，无气过水声。
  入院初步诊断：1.腹泻待诊：细菌性痢疾？  2. 中毒性休克  5/10日血常规：WBC 28.4109/L，RBC 7.011012/L，HGB 219g/L，PLT 314109/L，N:0.897，大便常规：黄，水样便，镜检：WBC＋， 血气分析：PH：7.073、PCO224.4mmHg、PO2145.9mmHg、BEB －20.8 mmol/L 、HCO3-7.2 mmol/L, 肾功 BUN：11.61mmol/L，Cr：345.8mmol/L，肝功：TP90.1g/L ，ALB 55.7g/L，ALT 78IU/L， AST71IU /L，GGT 56IU/L，6/10日血常规：WBC 26.7109/L，RBC 6.131012/L，HGB 183g/L，PLT 307109/L，N:0.927，小便常规：黑色，微浑，WBC＋，RBC少，颗粒管型少，血气分析：PH：7.264、PCO224.3mmHg、PO2153.4mmHg、BEB －16.1 mmol/L 、HCO3-11.1 mmol/L,
7/10大便常规：黄稀，水样便，红细胞少，白细胞少，OB＋，尿常规：WBC少，RBC++，BLD: +++，PRO +++，肾功 BUN：19.98mmol/L，Cr：511.7mmol/L，UA 63.5mmol/L，，肝功： ALT 43IU/L， AST99IU /L，8/10日电解质 K：3.43mmol/L，肾功 BUN：23.62mmol/L，Cr：670.7mmol/L，UA 44.6mmol/L，肝功：TP 53.2g/L ，ALB 29.6g/L，AST98IU /L，9/10日24小时小便90ml,10/10日，电解质 K：2.99mmol/L，肾功 BUN：17.81mmol/L，Cr：692.5mmol/L，血脂：LDL-C 1.69mmlo/L  , HDL-C 0.52mmol/L，肝功：TP 50.5g/L ，ALB 27.4g/L，AST116IU /L，GGT 82IU/L，11/10日，24小时小便118ml,电解质 K：2.64mmol/L，肾功 BUN：18.31mmol/L，Cr：753.5mmol/L，肝功：TP 49.8g/L ，ALB 26.6g/L，AST132IU /L，GGT 84IU/L，血常规：WBC 7.9109/L，RBC 3.601012/L，HGB 107g/L，PLT 118109/L，N:0.856，12/10日，24小时小便205ml,电解质 K：2.98mmol/L，肾功 BUN：20.64mmol/L，Cr：944.9mmol/L，肝功：TP 49.8g/L ，ALB 26.6g/L，AST127IU /L，GGT 81IU/L，13/10日，电解质 K：2.59mmol/L，肾功 BUN：23.99mmol/L，Cr：1124.1mmol/L，肝功：TP 46.7g/L ，ALB 23.7g/L，AST115IU /L，GGT 83IU/L，尿常规：GLU＋－, BLD: 3+，PRO 4+，WBC少，RBC 3+，14/10日，24小时小便152ml,电解质 K：2.86mmol/L，肾功 BUN：13.93mmol/L，Cr：792.3mmol/L，肝功：TP 49.4g/L ，ALB 23.1g/L，AST113IU /L，GGT 73IU/L，15/10日，24小时小便152ml,B超：胆囊增大，腹腔积液，电解质 K：2.64mmol/L，Ca：0.93mmol/L，肾功 BUN：17.04mmol/L，Cr：1142.6mmol/L，肝功：TP 45.8g/L ，ALB 23.1g/L，AST120IU /L，GGT 69IU/L，
16/10日，24小时小便263ml,电解质 K：2.65mmol/L，肾功 BUN：19.76mmol/L，Cr：1355.2mmol/L，肝功：TP 46.5g/L ，ALB 22.9g/L，AST120IU /L，GGT 83IU/L，17/10日，24小时小便162ml,查体：P：76次/分、BP：140/80mmhg, 无脱水貌，皮肤无出血及瘀点瘀斑，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。MURPHY征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，肾区轻叩痛,移浊（-），肠鸣音正常5次/分，无金属音，无气过水声，双下肢轻度凹陷性水肿。电解质 K：2.87mmol/L，Na：126.3mmol/L，CL：86.5mmol/L，Ca：1.22mmol/L，肾功 BUN：19.20mmol/L，Cr：1375.7mmol/L，肝功：TP 48.4g/L ，ALB 23.6g/L， AST118IU /L，GGT 74IU/L，18/10日24小时小便188ml,小便较清亮，电解质 K：3.00mmol/L，Na：137.6mmol/L，CL：99.6mmol/L，肾功 BUN：20.95mmol/L，Cr：1623.5mmol/L，肝功：TP 50.5g/L ，ALB 23.8g/L， AST116IU /L，GGT 79IU/L，19/10日，24小时小便188ml,20/10日，24小时小便317ml,小便呈淡红色，电解质 K：3.36mmol/L，肾功 BUN：18.72mmol/L，Cr：1281.7mmol/L，肝功：TP 51.7g/L ，ALB 23.7g/L， AST117IU /L，GGT 114IU/L，血气分析：PH：7.476、PCO227.2mmHg、PO2193.6mmHg、BEB －1.8 mmol/L 、HCO3-20.2 mmol/L，CT：双侧胸腔内少量积液，B超：肝脏增大，胆囊增大，脾脏增大，双侧胸腔积液，患者经过对症处理及透析治疗无明显好转，已转上级医院治疗，请大家帮忙分析一下！！
谢谢！！
帮你编辑了一下,有疑义请和我联系---冰河战舰

[ 本帖最后由 冰河战舰 于 2006-11-2 08:42 编辑 ]

0****0

此病例很长，看的我头痛，不过堪称病例中的经典，完全按病例的要求来做的，为了减少大家的分析难度我把他的检查报告一下《简单点的》
1.血象来时5/10三系都高，考虑腹泻后引起的血液浓缩，因后面12/10复查是正常的了。
2.大便为水样便，白细胞1+，红白细胞少许，隐血+
3.血气分析：开始符合代酸并呼碱，最后一次19/10符合呼碱。
4.尿常规的红白细胞逐渐增多，尿常规：WBC少，RBC++，BLD: +++，PRO +++，最高蛋白达到4+。
5.肾功能也是逐渐增高，最高BUN达20.94MMOL/L，
Cr达1623.5mmol/L，尿毒症的水平。
6.肝功能总蛋白与白蛋白逐渐降低，TP 51.7g/L ，ALB 23.7g/L， AST117IU /L，GGT 114IU/L，转氯酶一直都高。
7.电解质：钾，钠，氯，钙都低，血脂HDL稍低。

从上面我们分析诊断为“1.感染性腹泻，2.肾病综合症《肾炎性？》，3.尿毒症。不明确的有肾病综合症一般不引起肾功能的改变，能引起的一般都是肾炎性，而此病没有慢性肾炎的描述，开始的尿异常值的不多，双侧胸腔有水，不知全身有没水肿？这是诊断”肾综“的必要条件之一。于尿毒症尿少后一般来说电解质的排泄障碍应该是高的，而此病人一直都低，考虑是腹泻引起的，后面未补充，用一元论来解释不知能不能是感染性腹泻《病毒性的》引起了肾病综合症？

我先分析这么多算抛砖引玉的作用，希望大家踊跃讨论，献计献策，有思考才有提高!!!!!!!

c****s

为什么不做大便培养呢？如果是感染性腹泻是什么引起的呢？现在肾功能衰竭透析是必要的.如果没有感染，肾功能衰竭是可以引起腹泻的

y***l

患者无明显诱因出现腹痛,腹泻,呕吐,肝功,肾功进行恶化,电解质不能很好纠正,病情持续加重,血常规由高向正常转化.仅仅用感染性腹泻解释不好说.并且住院期间一定用了强有力的抗生素.本人考虑是否有食物中毒或重金属中毒.需要详细询问病史排外.其次是肠道肿瘤.由此引起MODS;该患者需要做大便培养,血培养,呕吐物及血的毒物检测,肠胃CT 检查,必要时血管造影检查除外肠系膜动脉栓塞,头部CT,双肾CT等

h****8

几种可能补充
1、原有慢性肝炎（乙肝、丙肝或其它）——应该做相关检测，此次因感染性腹泻而加重，最后致肝肾综合征
2、肠壁肿瘤——应该行肠道气钡造影或肠镜检查，后引起MODS