【原创】老年人骨折真难呀！

牛*韩

和某，女，65岁，下床时不慎跌伤右膝部。
       如何处理，请各位指教！

c****g

从X片看，该患者骨质条件还可以。个人认为还是可以开放复位，解剖钢板固定，根据术中探查情况植骨，术后须外固定。

h***w

楼主不用太但心了，这个手术的难度不是太大的，我进修时见到一个和你这类似的，但是比这个还要严重，那个是内侧髁、外侧髁、胫骨结节分别在三大块上，外侧髁也移位到这个位置，一个前正中切口解决问题，手术做起来并不复杂
骨折块比较大，关键部位没有细小碎块，复位难度不大，术中根据情况决定是否植骨，外侧半月板很难幸免，有可能要切除，注意外侧副韧带是否断裂
这个患者还是存在骨质疏松的，最好选用胫骨内侧LCP
需要注意的是手术时机，如果肢体肿胀千万不要着急手术，总体来讲这个病例手术难度不是很大，关键是控制术后伤口不要感染和良好的康复。

[ 本帖最后由 hs_fw 于 2006-9-25 23:58 编辑 ]

h***w

这个厉害多了吧

h***w

侧位是这样的

h***w

术后片....

h***w

术后2..........

牛*韩

谢谢仁者爱医的回复，并提供了一个很好的教材，这个病例是陈旧性的，已经1个月了，但还看不到骨痂，术中复位可能困难，术后担心愈合，所以我头痛，请多多指教。

h***w

请以后尽量把病史说的详细些，你的片子又不很清楚
一个月虽然稍晚，但是手术还是可以做的，手术把关节面对平整，注意防止出现内外翻畸形，已经畸形连接的部位尽管凿开，妨碍复位的部分可以去除，缺损的部位植骨
虽然患者年龄较大，但是骨折愈合的可能还是很大的，内固定尽量结实些，尽早开始功能锻炼

牛*韩

我不同意骨折愈合容易，而且术中复位困难。有没有高手指教一下这方面哟？

p****r

复位可能费周折，愈合没问题，骨折间刮出血，没问题，小意思，看看他的髌骨！！！

h***w

所谓难还是容易要看你想做到什么程度，所有的骨块都完全复位确实不容易，但是这个病人你只要把关节面对好（关节只外侧平台分成两大块，对起来应该不难吧），其余的部位，多的就切，少的就植骨，只要恢复正常的长度与力线即可，这个手术唯一的难点就在于如果外侧副韧带没有断裂，可能由于韧带挛缩会带来一些麻烦，其余的我看不出太难的地方，至于愈合的问题，只要不感染，缺损的部位值上骨，从时间和部位来说都应该能愈合

d****n

楼主提供的1个月的，老年的，胫骨平台严重塌陷和髌骨分离的骨折，我也觉得做起来有些难，但我认为能够把它做好，应该有信心。
复杂型胫骨平台骨折切开复位内固定手术治疗的要求为：达到关节面解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨这三大因素。其中，关键的是达到解剖复位。
仔细看了本例X片，可以发现整个胫骨内侧和半个外侧平台整个塌陷，其中整个内侧平台部较为完整，内侧伴错位而失去支撑。可惜没有CT片，不能更为精确地判断骨折的移位情况。
我的手术思路：
1、膝关节包括胫骨上段的前正中切口，向内侧分离，从髌骨骨折端进入分离，切开两侧下方髌骨支持带，将髌骨下半部分连同髌韧带整个往下翻，则整个胫骨平台暴露无遗。
2、沿原胫骨骨折线凿开，我想，从X片上看髌韧带、前后交叉韧带应该附着在整个内侧骨块上。
3、沿胫骨内缘做后内侧小切口约7 cm，显露后内侧干骺端骨折线，复位后用5-6孔重建钢板或上肢自动加压钢板固定，恢复内侧柱力线。
4、再通过前方入路显露关节面，通过“骨折窗”用骨刀撬起塌陷关节面，将整个内侧的骨折块复位，恢复关节面解剖，取异体骨或自体骨植骨。用长T型钢板固定内侧，注意保护鹅足的附着处。
5、将髌骨复位用克氏针加钢丝张力带固定，修复两侧支持带。
如果对于膝关节的解剖结构认识不足，其骨折被压缩部分未发现，则手术复位达不到解剖的标准。其次是，术中植骨不实或螺钉拧的过紧，结果也可导致骨折部分再次塌陷或移位。因为本例骨折既有关节面的塌陷，又有矢状面的劈裂骨折，植骨时如在一侧壁上植入骨块，不易压实，而残留空腔。可采用先行骨折复位，固定，然后再另行开窗植骨填满其残留空腔的方法，不至于导致植骨不实。骨折塌陷后撬起的骨片不能抵抗拉力螺钉的压力，故在固定中，不可将螺钉固定得过紧，否则关节面复位后易再次发生移位和关节稳定性不佳等并发症。
最后，如此双钢板固定，相信固定是牢固的，所以，愈合也应该是不成问题了。

y****8

良好的复位是治疗胫骨平台骨折的重要原则,
恢复胫骨平台关节面理想的生物力线是避免创伤性
关节炎的必要条件。在手术过程中,笔者根据不同
的骨折类型,采用不同的手术方法,术中使用C 形
臂观察骨折复位情况,将骨折块尽量解剖复位。由
于胫骨平台髁部为松质骨,受外力挤压或撞击时,松
质骨往往被压缩,常常发生塌陷,在关节面下方形成
骨缺损;同时,骨折块往往发生移位,这些都增加了
关节面解剖复位及维持复位稳定的难度。此时如果
单纯用钢板或螺钉进行固定是不牢靠的,即使达到
解剖复位,也常常由于复位后形成的骨缺损,其位置
难以维持,术后关节面常再次发生塌陷,并且,创伤
性关节炎、关节不稳等并发症发生率高。因此,对于
复位后形成骨缺损的,需要通过足量的植骨来维持
骨折复位后的位置及关节面的平整,本组在关节面
完成解剖复位后,缺损处给予足量的植骨,并压实,
然后选用恰当的内固定材料予以牢固固定,术后早
期进行膝关节不负重持续被动活动(CMP) 。
在植骨的材料上,有人工骨及自体髂骨两类,人
工骨本组采用同种异体骨,羟基磷灰石替代骨两种。
取自体髂骨植骨具有骨传导和骨诱导作用好、组织
相容性好、无传染疾病等优点;同时,也具有增加病
人痛苦、延长手术时间、取骨量有限等缺点,并且,
Goulet JA 等[3 ] 研究认为髂骨取骨术的并发症发生
率高达15. 8 %～24. 2 %。应用同种异体骨或羟基
磷灰石替代骨避免了取髂骨的一些并发症的发生,
同时具有很好的组织相容性,具有一定的抗压强度,
能够很好地维持复位的关节面,而因为有不同的大
小和形状,也便于在各种形状和大小的骨缺损中应
用。
在胫骨平台骨折手术治疗中,应注意骨折块本
身有压缩,手术时应将压缩部分撬起;骨折整体复位
时要充分垫起。在植骨过程中应注意以下几点: (1)
植骨要足量、压实,否则就不能很好的维持复位的稳
定,容易出现关节面移位以及骨量丢失,关节面再次
塌陷; (2) 植骨要适量,在处理胫骨平台骨折中,尤其
是冠状面的骨折,过量的植骨会造成骨折的分离,破
坏关节面的稳定。
正确复位、稳定的内固定
和早期不负重的功能活动,是负重关节内骨折的理
想治疗方法。而胫骨平台骨折的关节面达到解剖复
位,坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为
是胫骨平台骨折复位满意的三要素。通过切开复位
内固定术治疗胫骨平台骨折,术中解剖复位关节面,
对有骨缺损的通过植骨维持复位位置,内固定坚强
固定,术后早期持续被动活动能够取得好的疗效。