【病例讨论】【原创】肱骨骨折术后骨不连

羊*风

患者男，66岁，14个月前因外伤致左肱骨干骨折，行切开复位钢丝内固定但侧多功能架外固定 。现生命体征平稳，二便正常，生化及电诊检查均正常。查体：外固定架松动，伤肢无明显疼痛，针道无感染。骨折端无压痛，异常活动不明显。五指活动良好无麻木。
   请各位爱友明示一下病征分析及治疗意见！
  X-ray见下片：

[ 本帖最后由 冰柠檬 于 2006-9-22 23:14 编辑 ]

一**天

从片上看,骨折端有增生性骨痂,骨不连原因是骨折端存在不稳定,也就是说现在的固定不能制止骨折端的微动,建议弃除外固定支架及钢丝,首选手术方案是钢板内固定加自体髂骨植骨,亦可用带锁髓内钉固定加自体髂骨植骨.

h***w

目前的诊断：左肱骨中段骨不连（肥大型）
出现肥大型骨不连说明骨折固定失效，骨折的固定不仅要保持断端的接触，还要能消除不利于骨折愈合的应力，这个患者年龄较大，骨质不能提供良好的把持力，加之患者可能的过早活动，出现外固定架的螺钉松动，致使断端的活动过大，不能形成连续的骨痂，在骨迟缓连接（切开复位时剥离过多，断端钢丝也可能是迟缓连接的原因之一）出现后又没有得到及时纠正，以致出现骨不连。
关于目前的治疗，拆除外固定架更换其它内固定是不容置疑的了，值得讨论的是究竟是换髓针还是钢板的哪个更好的问题。
用有限接触钢板的优点是可以同时植骨，取出钢丝。缺点是钢板固定的同时会一定程度上破坏断端的血运。
髓针得优点是不切开断端，扩髓的同时就打通了封闭的髓腔，扩髓产生的骨屑可以起到植骨的作用。缺点是植骨不如钢板充分，不能同时取出钢丝。
以上两种方法应该都能收到比较满意的效果。

h***w

呵呵，楼上快了一步啊

d***7

不知各位留意没有，爱网已经登了较多的骨不连病例，大伙再仔细回忆一下，其中有钢丝捆扎者居多，钢丝捆扎引起骨折端血运阻断极易造成骨折迟延愈合甚至骨不连，教训太多了。本例除了钢丝捆扎的原因之外，还有固定方法仍可以探讨商榷。供参考。

d****d

一开始就应该用钢板固定加植骨的

c****i

回楼主：
      目前左肱骨中段骨不连诊断明确，分析原因，1.骨外固定器已经松动，从片子上看，近端两颗螺钉已出现“钉痕”，是松动的表现；2.钢丝卡在骨折端中间，起了异物作用；3.患者依从性往往较差，需要反复强调；4.存在骨质疏松的情况。目前的治疗方法，应当遵循骨不连的治疗原则，即同髓腔、植骨、固定，对于固定方法，钢板固定似乎有不妥之处，原因有：1.钢板固定剥离较大，对软组织损伤较大，破坏血供；2.外固定器拔出后已留有多个钉孔，再重新打孔上螺钉，对固定的稳定性有影响；3.肱骨中段骨折，切开复位钢板固定增加了桡神经损伤的机会。所以我个人还是倾向于：骨折端小切口拔出钢丝，同时通髓腔，用髓内钉内固定，植入自体优质的髂骨移植，增加骨诱导作用，促进骨折的早期愈合，术中应注意避免损伤腋神经，防止肩关节外展无力，术后早期功能锻炼，防止肩、肘关节僵硬，功能受限。
以上为个人愚见，欢迎指正！

冰*檬

此例骨折在最初固定的时候是否存在两断端分离的现象？
是否也是引起骨不愈的主要原因？

今天和同事讨论，肱骨骨折的患者如果骨折存在2mm以上的分离，那么对愈合的影响还是很大的。

[ 本帖最后由 冰柠檬 于 2006-9-22 23:19 编辑 ]

t****g

肱骨骨不连（肥大型）诊断成立。
分析其骨不连的原因：1、固定不牢固为其首要原因，四枚螺钉似乎都没有穿出对侧皮质，这就使得断端两侧各仅固定了两层皮质，没有其他外固定的协助，螺钉松动是必然的；2、上臂骨折断端在活动中剪切力较大，如果没有坚强的固定，不能对抗其剪切力，将不利于骨折断端的生长；3、骨折断端异物残留，严重影响了骨折断端的生长；4、如此固定，不排除手术过程中骨骼血运的破坏，闭合骨折，为什么还要选择外固定支架呢？
处理办法：骨不连患者，若固定物松动，必须更换固定物，并且充分植骨。我认为最佳办法是去处外支架，取出钢丝，行8孔4.5mm窄动力加压钢板固定，先在骨折两端对应钢板孔位置钻孔（以免复位旋转），后清理骨折断端纤维连接，打通两端髓腔，再固定钢板，并取自体髂骨充分植骨。
拙见，望批评指正！

梅*人

骨不连，松动原因就不说了，处理方法：取出固定架及钢丝，处理骨折断，自体植骨，肱骨记忆合金环保器内固定，可能比其他几种方法要好。仅供参考。
                                       梅医人

羊*风

我最终采用切开钢丝取出取髂骨植骨钢板螺丝钉内固定术，应用上臂前外侧切口保护桡神经（术后无神经症状），骨折端骨刀截除纤维结缔组织断端修成阶梯样，肱骨的轻度短缩对功能无影响，八孔钢板六枚螺钉固定。

t****g

谢谢楼主提供术后片!辛苦!

x****i

大家说的意见都好，骨不连是确定的了：外固定钉痕松动、断端钢丝异物，髓腔封闭、断端硬化。
手术我觉得还是髓内针好：1、中心固定，无应力遮挡，对骨不连应力**可促进骨痂生长，符合Wolff关于“新骨形成取决于对承受应力的反应”的定律。2、断端废用性及老年性骨质疏松，对螺钉的把持力小，固定不够坚固，而绞锁钉可控制旋转，还有以上老兄说的优点。
拙见！！！

裸***头

对于骨折 的治疗我同意大家的看法 ，不过大家看看大结节处的骨密度降低是怎么会事，为什么那么规测，皮质变薄，不知到第一次骨折是受伤是高能量的吗?t探讨一下

o****4

这病例诊断是明确的，用记忆钢板可能更容易损伤桡神经，本人不建议使用，倾向于髓内针内固定，损伤小，取出容易。

z****2

钢板好像偏短了，骨折端也没有加压，（板上钉孔上远骨折端侧是空的）