【妇版系列教材资源31】慢性宫颈炎

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【概述】

　　慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）是妇科疾病中最常见的一种，是由病原体侵入宫颈柱状上皮所覆盖的部分，潜藏于皱襞中而形成的慢性感染。月经、人工流产、分娩及官腔操作等是慢性宫颈炎的常见原因。慢性宫颈炎也可以由急性宫颈炎治疗不彻底形成。

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【病因学】

　　急性子宫颈炎症所以有转为慢性子宫颈炎的倾向，主要由于子宫颈粘膜皱襞繁多、腺体呈葡萄状，因而病原体侵入腺体深处后极难根治，导致病程反复，迁延时日而成为一慢性感染性病灶。正和扁桃体炎、鼻窦炎或龋齿等可引起身体其他部位炎症如关节炎、肌风湿等，而影响身体健康的情况相似。

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【病理改变】

　　慢性宫颈炎在局部可以有种种不同表现：

　　1.子宫颈糜烂（cervical erosion）子宫颈糜烂是慢性宫颈炎炎性病变过程中最多见的局部特征。宫颈表面呈红色病损，是鳞状上皮脱落，为柱状上皮所代替，上皮下血管显露的结果。糜烂面与周围的正常鳞状上皮有清楚的界限。因非真正糜烂，又称“假性糜烂”（“pseudoerosion”）。依炎症的程度和柱状上皮生长的速度，宫颈糜烂可表现为3种类型。

　　（一）单纯型：在炎症初期，糜烂面为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，外表光滑。

　　（二）颗粒型：由于宫颈腺上皮过度增生和间质的增生，糜烂面凹凸不平，而呈颗粒状。

　　（三）乳突型：腺上皮及间质增生显著，表面凹凸不平更明显，形成乳突状突起。

　　临床常根据糜烂面积将其分成轻、中、重度。凡糜烂面积小于子宫颈总面积1/3者为轻度（Ⅰ°），占1/3～1/2者为中度（Ⅱ°），超过1/2总面积者为重度（Ⅲ°）

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2.宫颈外翻：宫颈外翻是指接近外口的颈管内膜向宫颈外口突出，颈管内膜外翻，暴露，呈红色。可因宫颈裂伤后或宫颈管内膜炎，使内膜充血水肿，也可由于患者雌激素水平高，宫颈管黏膜肿胀而外翻者。临床所见很像宫颈糜烂，但宫颈外翻内膜可见纵形或横行皱襞。

         3.宫颈息肉：宫颈息肉大部分来自宫颈管内膜长出的赘生物，少数来自宫颈**部。主要是因为炎性**引起宫颈内膜表面上皮，腺体和间质增生，使颈管的皱襞肥大而突出，渐渐向外生长形成息肉。息肉呈鲜红色，呈椭圆形或长圆形，质软而脆，易出血。常有一蒂与颈管内膜相连，少数息肉基底部广阔。多为一个或多个，大小为数毫米，也可大如蚕豆。镜下可见息肉表面覆盖一层柱状上皮，中心为结缔组织，伴充血、水肿及炎细胞浸润。

        4.宫颈潴留囊肿：它又称Nabothian囊肿，系宫颈内膜腺体颈部狭窄或阻塞后单纯性扩张而形成的。由于慢性炎症致腺上皮鳞化和上皮下间质的纤维化将腺管口阻塞，腺体分泌物不能引流而形成。肉眼见宫颈表面突出多个青色小囊泡，如圆丘状，内含无色胶冻样物。若囊肿感染时，则呈白色或淡黄色小囊泡。位于较深的囊肿可不表现出来，因其他原因切除宫颈时才发现。光学显微镜下可见扩大腺囊肿内衬高柱状上皮，或扁平状，部分腺上皮可组织转化为输卵管上皮或扁平上皮。临床一般无特殊症状。

        5.宫颈管内膜炎：其病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织。宫颈**部上皮表面光滑。宫颈口可有脓性分泌物堵塞。由于宫颈黏膜充血增生，可使宫颈肥大，达正常宫颈的2～3倍，质硬。宫颈管内膜炎常与糜烂、腺囊肿同时发生。

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补充资料：

    　特别值得提出的是子宫颈糜烂的愈合过程。在炎症病变稍减弱的情况下，邻近的鳞状上皮向覆盖糜烂面的柱状上皮下生长，逐渐将腺上皮推移，最后完全由鳞状上皮覆盖而痊愈。这种由鳞状上皮直接替代的情况虽然存在，但间接的替代则更为多见，即在柱状上皮下常存在一行较小的圆形细胞，称基底细胞（basal cell）或储备细胞（reserve cell），在糜烂的愈合过程中这些细胞增生，最后发化成鳞状上皮。糜烂的愈合常呈片块状分布：并因这种新生的鳞状上皮生长于炎性组织的基础上，故表层细胞极易脱落而变薄，稍受**即又恢复糜烂。因此，愈合和炎症的扩展交替发生，治疗不彻底，极难痊愈。

　　上述愈合过程，不仅发生在糜烂表面，隐凹的腺体及增生的腺样间隙所被覆的柱状上皮同样可被复层上皮所替代。这种腺上皮的复层化与表皮化（epidermization），通常称为“鳞状上皮化生”（squamous metaplasia）。化生程度有很大差异，有时腺上皮全部被替代，有时仅腺体的一边或腺体开口处被替代，有的整个腺样结构形成实质性细胞团块位于子宫颈间质之中。由于慢性子宫颈炎的发病率极高，因而在子宫颈活检中，鳞状上皮化生的发现率可高达70～80%左右。鳞状上皮化生是糜烂愈合过程的一种变化，没有形成癌的倾向，并非癌前病变，不应与间变（anaplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）混淆。

　　此外，宫颈糜烂的形成可能尚有以下两种原因：①所谓先天性糜烂：在胚胎发育后期，**与子宫颈的**部分均为移形上皮所覆盖，至第六个月时，这种上皮向颈管内伸展，及至足月时，宫颈管粘膜的柱状上皮向外生长，超越子宫颈外口，约有1/3新生女婴保持这种状态，其外观与成人的炎性宫颈糜烂相似，故有“先天性宫颈糜烂”（“congenital cervical erosion”）之称，但一般仅持续存在数天，至来自母体的雌激素水平降落后，即自然消退；②由于宫颈内膜柱状上皮增生，超越宫颈外口所致之宫颈糜烂，外观同炎性宫颈糜烂，只发生于卵巢功能旺盛的生育期年龄，而不发生于青春期或绝经期后，并好发于妊娠期，而往往有产后自行消退的倾向。患者虽感白带增多，但为清洁粘液，病理检查在柱状上皮下没有炎症细胞浸润或仅见少数淋巴细胞，并以前述的**状与腺样糜烂的组织象为特征。所有这些现象均足以说明这类糜烂的形成，可能是性激素的平衡失调，而与炎症无关，只是在糜烂的基础上有可能继发炎症，但这仅是后果而不是发生糜烂的原因。糜烂可能是雌激素作用的缘故，但有些动物实验发现，注射睾丸酮后获得类似人的腺性糜烂变化。因此认为雄激素能使子宫颈上皮改变成粘液性并趋向于形成腺体，孕激素的作用在这方面类似雄激素，而雌激素的作用是使上皮增生成为高度角化的复层扁平上皮。

　　综上所述，宫颈糜烂的病因除绝大多数为炎症外，尚可能由内分泌紊乱所引起。在鉴别上应注意发生时期及有无与炎症相关的诱因与体征，病理学检查亦可供参考，治疗上也稍有不同（详见治疗）。

　　在慢性子宫颈炎时，子宫颈腺体及周围组织都增生。当腺管被周围组织所挤压，腺口阻塞，使腺体内的分泌物不能外流而潴留于内，致腺腔扩张，形成大小不等的囊形肿物，称为“子宫颈腺潴留囊肿”（retention cysts of the cervical glands），又称纳博特囊肿（Naboth's cysts）（图2）。其包含的粘液常清澈透明，但可能由于合并感染而呈混浊脓性。囊肿一般小而分散，可突出于子宫颈表面。小的仅有小米粒大，大的可达玉米粒大，呈青白色，可能伴有糜烂，但亦常见于表面光滑的子宫颈。由于慢性炎症的长期**，宫颈组织反复发生充血、水肿，炎性细胞浸润及结缔组织增生，致使子宫颈肥大（cervical-hypertrophy），严重者可较正常子宫颈增大1倍以上。炎症痊愈后，充血、水肿减轻或消退，而由于纤维化，宫颈虽已全部被覆鳞状上皮，表面光滑，但仍维持其已肥大的体积；宫颈腺囊肿亦仍保持其突出的囊状外形。

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【临床表现】

　　（一）白带增多：有时为慢性子宫颈炎的唯一症状。通常为粘稠的粘液或脓性粘液。有时分泌物中可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。由于白带的**可引起外阴瘙痒。

　　（二）疼痛：下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每于月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时疼痛更甚。每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。

　　（三）膀胱及肠道症状：慢性子宫颈炎可通过淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，因而膀胱一有尿液即有便意，出现尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。有些病例，炎症继续蔓延或经过连结子宫颈及膀胱三角区、输尿管的淋巴径路，发生继发性尿路感染。成年妇女的慢性肾盂肾炎发生率比男性多数倍，可能与此情况有关。

　　肠道症状的出现较膀胱症状为少，有的患者在大便时感到疼痛。

　　（四）其他症状：如月经不调、痛经、盆腔沉重感、不孕等。

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【诊断】

　　因慢性宫颈炎的症状常为其他妇科病所掩蔽，故多在例行妇科检查实施发现。通过窥器视诊可见宫颈有亮红色细颗粒糜烂区及颈管分泌脓性粘液样白带，即可得出诊断，有的则宫颈局部充血、肥大。

        慢性宫颈炎症状有白带增多、黏稠或脓性，有时带血。检查发现宫颈外口与正常黏膜间有清楚的界限，根据糜烂面积不同可分为轻、中、重三型。应与宫颈上皮内瘤变、早期浸润癌、宫颈结核等相鉴别，另外还需与淋病、梅毒、湿疣等鉴别。

        在诊断上需用细胞学诊断法及**镜下***组织检查法与宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌等鉴别。细胞学诊断中有改良**回报系统；超薄细胞检测系统等可有效提高鉴别诊断水平。细胞涂片如查出淋病、滴虫、真菌能与一般慢性宫颈炎鉴别。

         对宫颈糜烂中度以上，或临床可疑，或细胞学检查异常者可行**镜检查，可迅速鉴别良恶性病变，早期宫颈湿疣等。**下活检诊断宫颈上皮内瘤样病变，早期宫颈癌、宫颈结核、梅毒等准确率高。

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【治疗措施】

　　在排除恶性病变及控制特殊性或非特殊性感染后，以局部治疗为主，使糜烂面柱状上皮坏死、脱落后，为新生的鳞状上皮覆盖。

　　（一）药物治疗：慢性子宫颈炎的药物治疗方法繁多，常用有以下几种：

　　1.局部**灌洗及局部上药：为最常用的治疗方法。灌洗可用1∶5000过锰酸钾溶液，1∶1000新洁尔灭溶液，1%醋酸溶液或0.5～1%乳酸溶液。轻度表浅者可用棉签蘸5～10%碘酊或5～10%硝酸银溶液局部腐蚀糜烂面，1周1次，能促进糜烂面痊愈。但应用时须注意避免药液漏到病变区域以外的正常粘膜上。涂硝酸银后，随即用生理盐水棉球轻轻蘸擦，现已少用。局部应用氯考片（氯霉素250mg与强的松5mg制成片），每晚或隔晚放于**深部，连用10次为1疗程，其效果与一般消毒药剂灌洗不相上下，可根据情况选用。

　　2.**侧穹窿封闭：详见其他疗法章封闭疗法。可用于慢性子宫颈炎合并子宫颈旁结缔组织炎、腰骶痛及宫颈举痛明显、严重影响性生活者。

　　3.中药洗剂的洁尔阴：适用于各种急慢性宫颈炎。其主要成分是蛇床子，黄柏、苦参、苍术。一般用10%的药液行**冲洗或坐浴，每日1次，两周为1疗程。

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　　（二）物理疗法：是目前治疗子宫颈糜烂疗效较好、疗程最短的方法。适用于糜烂面较大和炎症浸润较深的病例。一般只需治疗1次即可治愈。

　　1.电凝法（electrocoagulation）：以往采用辐射线状（radial fashion）电烙法（electrocauterization），愈合时间较久（6～8周），目前多改用电凝法，将整个糜烂熨平，故又称电熨（electric ironing）。根据山东医科大学附院2095例的总结，电熨疗法治疗宫颈糜烂1次有效率为100%。具体操作，先安置好电熨器，常规消毒外阴、**及宫颈。用**窥器暴露好宫颈，将电熨头接触糜烂面，均匀电熨，范围略超过糜烂面。电熨深度约0.2cm，过深可致出血，愈合较慢；过浅影响疗效。电熨后创面喷撒呋喃西林粉或涂以金霉素甘油。

　　2.冷冻疗法：系一种超低温治疗（ultralow temperature therapy），制冷源为液氮，温度为-196℃。治疗时根据糜烂情况选择适当探头。为提高疗效可采用冻—溶—冻法，即冷冻1分钟，复温3分钟、再冷冻1分钟。其优点是操作简单，术后很少发生出血及颈管狭窄。缺点是术后**排液多。

　　3.激光治疗：是一种高温治疗，温度可达700℃以上。主要使糜烂组织炭化结痂，待痂脱落后，创面为新生的鳞状上皮覆盖。治疗宫颈糜烂一般采用二氧化碳激光器，波长为10.6μm的红外光。治疗前的准备同电熨术。其优点除热效应外，还有压力、光化学及电磁场效应，因而在治疗上有消炎（**机体产生较强的防御免疫机能）、止痛（使组织水肿消退，减少对神经末梢的化学性与机械性**）及促进组织修复（增强上皮细胞的合成代谢作用，促进上皮增生，加速创面修复），故治疗时间短，治愈率高。

　　物理疗法的治疗时间应在月经赶紧后3～7天内进行，有急性生殖器炎症时禁用。物理疗法术后**分泌物增多，应保持外阴清洁，在创面尚未愈合前（术后4～8周）应避免盆浴、{BANNED}及**冲洗。如行冷冻治疗，术前应询问患者有无心脏病病史，必要时做心电图检查。有心脏病者禁用。