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本帖最后由 绿漫天涯 于 2010-11-30 21:28 编辑
基本资料:张某,女,47岁,体重49kg
主诉:咳簌、胸闷、乏力一周
现病史:患者在一周前,因受凉后流涕咽痛而服药后好转,后出现咳簌,近一周来咳簌加重,以夜间为著,咯白痰并出现胸闷、伴活动性乏力,无明显憋喘,无夜间阵发性呼吸困难。患者住4楼,需休息三次方可上楼到家,且伴腿酸乏力。为求诊治,来我们诊求诊。
患者平时饮食素淡,能食蔬菜,少食肉类及蛋类,午饭时因只自己一人在家,多应付了事,近来体重无明显变化。大便一日一次,稍稀,小便色青黄,量正常。睡眠晚9:30——早6:00,午睡一小时。
既往史:幼时因车祸伤,至髋部畸形,走路左腿跛行。无高血压糖尿病史,无结核肿瘤病史,贫血史一年,曾不系统服铁剂治疗,效欠佳。间断性咳簌病史30年,多在感冒后加重,未曾系统检查。
个人史:G1P1,剖宫产,平素月经规律,5/30天,量中等,经期后无异常出血。生于本地,无疫区旅行史,无不良嗜好。自27岁左右在村鞋厂工作,有甲苯接触情况,约38岁离职。
体格检查:
T:36.5°C P:93次/分 R:20次/分 BP:105/60mmhg
发育正常,营养中等偏下,神清语明,贫血貌,面无肿胀,自主**,查体合作。全身皮肤粘膜稍苍白,无皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双睑结膜无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双瞳等大圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,鼻中隔无偏曲,口唇稍苍白,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,桶状胸,胸骨无压痛,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤减弱。双肺呼吸音粗,双肺中下部及肺底可及中量水泡音。心律93次/分,律齐,心音有力,心尖部可及2级收缩期杂音。腹平,下腹部有一剖宫产疤痕,腹触软,无压痛,肝脾未触及肿大。四肢活动灵敏,右髋外凸畸形,右下肢跛行,双下肢2度凹陷性水肿,四肢肌力肌张力可,手足甲床苍白,双膝腱反射存才,各病理征未引出。
辅助检查:如下
思考与讨论:病人以咳簌、胸闷、乏力一周来诊,听诊双肺中下部及肺底水泡音,湿啰音性质?肺炎or心衰?做心电图示轻度缺血,结合病史病人只是活动性乏力,无活动性呼吸困难,且步行自如,考虑双肺炎症可能性大,遂让病人于今天上午去医院查血常规、胸部CT,如上图,下午结果出来后,仍有疑惑,如考虑肺部炎症,为何wbc正常?病人月经量一般,无刷牙出血,无鼻孔出血,贫血严重,原因在哪里?因不能确诊,不敢随便施治,嘱病人明日到市级医院进行进一步相关检查。此病例就写到这儿,您看了以后认为该如何诊断?该如何进一步检查或治疗? |
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