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图4 “双肝胆管盆”式内引流术
⑵双肝胆管盆空肠吻合:双肝胆管盆空肠吻合,又称肝胆管盆式立交桥吻合。将位于一级肝管为主的中心盆和位于2~3级肝管的偏心盆与相对应的间置或失功能空肠近端的两个侧切口吻合。按单肝胆管盆与间置空肠侧切口吻合方法,先后从两个肝胆管盆之间的“血管桥”的右或左侧肝胆管盆后缘开始,作中心盆和偏心盆与肠切口后缘吻合后,按需要放置胆道气囊导管。再分别从血管桥的右或左侧的肝胆管盆前缘开始,作中心盆和偏心盆与肠切口的前缘吻合。冲洗胆道气囊导管,观察有无胆漏,特别是肝胆管盆与空肠吻合口的前后壁转角处和肝胆管盆的右上角处,注意加固[图4]。
⑶肝胆管盆胆囊桥空肠吻合:与单肝胆管盆与间置空肠切口吻合方法相同,不同处主要在于胆囊的处理。
全胆囊桥:利用完整、游离的胆囊搭桥。方法是先切开胆囊体部后壁,用3-0肠线将其与肝胆管盆右半部连续缝合,而后切开分离胆囊体部前壁,充分止血后与空肠吻合。
次全胆囊桥:次全切除胆囊,留胆囊体后壁作桥。方法是直接在残余胆囊后壁,边缝、边扎、边切、边牵引切开右肝管、右前叶胆管及右前叶下段胆管,完成右肝管及右前叶2~3级肝管与残存胆囊体的边缘与空肠侧切口吻合。
胆囊浆膜桥:在浆膜下切除胆囊时尽量多留浆膜,将残留的胆囊浆膜切缘与肝胆管盆的右半部缝合,而后将空肠侧切口与胆囊浆膜的基部缝合。
作胆囊桥,其内应放置胆道气囊导管支撑。
11.抗返流装置 肠内容物返流可致返流性胆管炎,所以,抗返流装置是一种重要措施。临床上常用的抗返流装置有:
⑴人工全层**:于间置空肠远端全层外翻空肠1cm,以1号圆针丝线将外翻肠缘的全层与空肠浆肌层间断缝合固定12~16针,即成人工全层**[图5⑴]。
⑴人工全层**
⑵人工粘膜**
图5 抗返流装置
间置空肠远端整个粘膜外翻形成的人工**过大,可以在外翻前先斜形切除空肠端周径的1/2,切缘全层缝合,而后将粘膜外翻缝合固定于空肠浆肌层上,使外翻后形成的人工**可容1.5cm直径即可。
⑵人工粘膜**:将间置空肠远端浆肌层切除,粘膜外翻,以圆针丝线将外翻粘膜缘间断缝合固定在浆肌层上,即成人工粘膜**[图5 ⑵]。
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⑴
⑵
图6 顺蠕动肠套叠
⑶顺蠕动肠套叠:安置两把肠钳,相距8cm,与肠纵轴垂直,完全夹持拟作肠套叠的空肠,以圆针丝线分别在距二钳缘1cm处将两端肠管浆肌层间断缝合12针后松去肠钳,逐一打结即可[图6]。
⑴垂直吻合,肠内容物分流
⑵同步缝合,肠内容肠不分流
图7 同步吻合
⑷同步缝合:于肠吻合口的近端将输胆肠袢与原肠管作浆肌层间断缝合固定,长度为6~10cm[图7]。
⑸延长间置或失功能肠袢:一般在50~80cm,以肠管的长度阻止肠内容物返流入肝管。
实践证明,联合抗返流装置较单一的好。肝胆管盆Roux-Y术的抗返流装置包括:①同步缝合;②顺蠕动肠套叠。肝胆管盆间置术的抗返流装置包括:①人工全层**;②同步缝合。
12.间置空肠与十二指肠吻合 吻合部位以选择在十二指肠第二段的十二指肠**相对应处为妥。
作十二指肠横切口:游离十二指肠的第二段,作与十二指肠**相对应处的十二指肠前壁横切口,其长度略短于人工**的横径。
人工**与十二指肠吻合。一般行两层缝合。第一层缝合以1-0号圆针丝线间断缝合十二指肠切口的上缘、人工全层**后壁外翻空肠边缘全层、间置空肠浆肌层共约8~12针,逐一打结,完成十二指肠上缘与人工全层**后壁吻合。同法作十二指肠切口下缘与人工全层**前壁吻合。第二层缝合紧贴第一层吻合缘作宽约0.5cm的十二指肠与空肠浆肌层间断缝合,包埋第一层吻合缘,并组成人工括约肌囊,以增强抗返流效应。缝第一层时注意不要损伤**粘膜,**的系膜侧与十二指肠切口的内侧角容易发生瘘,应多加小心。**十二指肠吻合完成后,将十二指肠放回原来解剖位置。
13.在肝下间隙放置胶管或香烟引流一支,与置于胆肠吻合处的气囊导管一起,自右上腹壁另戳口引出。
14.分层缝合腹壁切口。
[术中注意事项]
1.术中取石时,可配合纤维胆道镜观察结石是否取尽,有否狭窄及扩张。如有结石,可借助摘石篮套石。
2.肝胆管盆式内引流术对治疗胆管结石和胆管狭窄虽较彻底,但有时仍不能解决全部问题,需配合胆道镜取石,置管溶石,置气囊管扩张等综合治疗措施。
3.术前准备肠道,尤其在多次手术病人,估计粘连广泛,一旦涉及结肠需行一期切除吻合时不致被动。
4.左肝管炎症水肿、瘢痕粘连严重时,强行分离门静脉左侧分支,可致血管撕裂、大出血。若遇此情况,先以左手食指从管内顶压止血,再用圆针丝线,连同左肝管前壁贯穿缝扎两针,然后在二线结间切断,较为安全。
5.鉴别门静脉左侧分支能否切断,可以胶皮筋阻断15分针。如显示左肝缺血,则不能切断。一旦结扎、切断门静脉左侧分支和肝中动脉后,左肝外叶或左肝缺血时,应作相应的肝叶(段)切除。但余肝的1~3级肝管狭窄一定要解除。否则术后易形成胆瘘、膈下感染、结石复发等并发症。
6.经膈面切开左内叶上段胆管或左外叶上段胆管时,防止损伤肝中静脉或肝左静脉。
7.跨越左肝管的门静脉左侧分支直径>0.6cm者,多见于右肝萎缩、左肝代偿性肥大病人,切开左肝管时此门静脉分支不应切断。
8.左肝萎缩、右肝肥大的病例,对跨越右前叶胆管前壁的血管应持慎重态度。
9.肝胆管盆原则上应作在肝脏面,以便于胆汁引流。
10.胆管成形或内吻合前,应扩张狭窄胆管口,插入探子,仔细探明胆管走行。成形或内吻合应在胆管的膜状部分上进行。
[术后处理]
1.** 平卧,全麻清楚后鼓励患者深呼吸,次日半坐位,翻身及活动四肢。
2.胃肠减压持续负压吸引或间断抽吸。一般持续2~3日。胃内容物明显减少,不含胆汁,肠蠕动恢复,**排气或排便后即可拔管。
3.饮食 肝门排气,拔胃管后,可嘱病人多次少量流质饮食;术后4日全量流质饮食,逐步改半流质;一周后可恢复普通饮食。
4.留置导尿管 注意尿量、色泽。若尿量正常,既往无排尿困难,应于术后24小时拔管。
5.香烟引流 一般香烟引流的引流物为淡红色,术后12小时引流物大概浸湿10块纱布左右,48小时后可拔除。
6.腹腔引流管 一般腹腔引流液在手术当日为血性,量约50~100ml。发现引流液多且鲜红,应考虑腹腔内出血;腹腔液呈绿色、粘稠的液体,应注意胆瘘的发生,如果量多应持续负压吸引。如引流液为咖啡色,具有粪臭,常是厌氧菌感染的特征。如无并发症,可于术后3~7日拔管。
7.胆道气囊导管 接消毒引流袋,注意观察引流胆汁的质与量。术后7日开始经气囊导管作胆道冲洗,每日1次。一般于术后15日左右作胆道造影。造影前常规足量、短程、预防性应用抗生素是必要的。如有胆道气囊导管作肝肠吻合口的扩张、**,以术后14日开始为宜;应将气囊导管留置3个月左右。充气时,须先将主气囊充胀,次将支气囊充胀扩张肝管。充气量由少到多,逐步增加。
造影见胆管无异常,无需扩张者,夹管1~2日无反应即可拔管。瘘口可于拔管后2~3日内闭合。
8.术后服用胆道排石汤等利胆清湿热中药,可排除残余的小结石,防止胆道炎症。
9.余同胆囊切除术及胆总管探查术术后处理。 |
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