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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-8-15 23:18 编辑
【一般情况】女性,66岁,城镇居民
【主诉】发现消瘦,体重下降约一个半月
【现病史】于一个半月前无明显诱因出现腹部不适,偶有上腹部灼热感,反酸,不思饮食,无明显绞痛,恶心无呕吐,无明显规律性,就诊于某医院,检查胃镜示:慢性非萎缩性胃炎,胃休息肉样隆起。病理活检符合胃底腺息肉。肠镜示:结肠息肉样隆起,病理活检横结肠粘膜中度慢性炎症。药物治疗(具体不详),未见明显好转。仍觉腹部不适,上腹部略胀,饮食欠佳,逐渐发现身体消瘦,体重减轻。1个月前在我院门诊检查腹部超声:提示双肾钙乳症,宫腔积液,子宫肌瘤。3周前去本地医科大学附属医院查全腹CT示:肝内多发囊肿,胆囊炎征象,胰尾可疑小结节,双肾多发囊肿,子宫肌瘤。期间未系统治疗,自行口服抗菌素,保护胃粘膜药物等无明显好转。病来明显消瘦,体重下降12斤。饮食睡眠欠佳,偶有咳嗽,无咳痰,二便正常。
近2周反复出现胸闷气短发作,偶有胸痛,位置在胸骨后,呈**样,可向后背部放散,无紧缩感,每日4-5次,自行休息约5分钟左右可缓解。
【既往史】因胸痛2年前,查冠脉CT未见明显异常。发现血糖升高2年,最高8.9mmol/L,未服药,饮食控制,血糖仍高。既往无高血压病,否认反复发作咳喘病史。
【查体】T36.9℃,P88次/分,BP160/80mmhg,R18次/分。
意识清楚,言语清晰,精神尚可,发育正常,营养中等,体型略瘦,扶入病房。皮肤黏膜无黄染,无出血点,无贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈无畸形,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音略粗,未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心律67次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部饱满,腹软,无胃肠型及蠕动波,上腹部、左右下腹部多点压痛阳性,墨菲氏征弱阳性,无肌紧张,反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。四肢运动正常,各关节活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,大致正常。
B超:双肾钙乳症,肝胆脾胰膀胱未见异常。
胸部CT示:双肺纹理增强模糊,右肺上叶肺大泡,双肺条索影,心脏增大,主动脉硬化,左侧胸膜增厚,肝内多发类圆形低密度影考虑囊肿。
化验:
血常规、肝功、肾功、离子、血尿淀粉酶、血脂正常范围。
血糖6.6mol/L,糖化血红蛋白6.2%。
尿常规:蛋白质+。
【初步诊断】
1.消瘦原因待查
2.腹痛待查
3.慢性非萎缩性胃炎 胃息肉 结肠息肉
4.胆囊炎?
5.胰尾小结节待除外
6.双肾钙乳症,肾囊肿
7.2型糖尿病?糖耐量异常
8.肝囊肿
9.慢性支气管炎? 左侧胸膜增厚
10.冠心病 心绞痛?
11.子宫肌瘤
【讨论】
1.不典型的腹痛,各种检查结果,下到社区,上到医科大学,将近2个月的就诊,患者的病痛没有明显减少,针对这个病人,谈谈您的看法!
2.请谈谈腹痛、消瘦的鉴别诊断!
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