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本帖最后由 anne医生 于 2017-4-13 09:24 编辑
一般情况:患儿,男,16月。
主诉:反复发热10余天,加重1天。
现病史:患儿于10余天前无明显诱因出现反复发热,体温高达38.8℃,无咳嗽,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,病后第5天,在院外查血象升高,“WBC:19.20×10^9/L,L:20.20%,N:78.90%,PLT:286×10^9/L,Hb:82g/L”输液(具体用药不详)治疗5天,血象下降,体温仍反复,以夜间为著,近1天来,发热有逐渐加重的趋势,且白天也出现发热,体温最高达40.3°C,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以 "发热,不明原因,急性上呼吸道感染"收入院。患儿自发病以来,精神可,食欲可,无一过性皮疹,无四肢末端硬性水肿或脱膜状改变,无口腔溃疡、牙龈充血水肿或出血史,大小便正常。
既往史:生后9月曾因发热就诊,诊断“幼儿急疹”,住院治疗5天,痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
个人史:患儿系第1胎第1产,足月顺产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳及奶粉混合喂养,未添加辅食,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史,其母孕期体健,无妊娠合并症。
入院体检: T40.3℃ P150次/分 R 30次/分 Wt12.0Kg 发育正常、营养好,神志清,精神不振,自主**,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,前囟已闭合,眼睑无下垂,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,无疱疹、溃疡,咽部充血,无疱疹、溃疡。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律150次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅 助 检 查
日期 项目 结果
2017-04-06 血常规+CRP+肠道病毒EVIgM+支原体抗体:WBC:8.40×10^9/L,L:25.20%,N:64.90%,PLT:389×10^9/L,Hb:77g/L;CRP:2.70mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 阴性;肺炎支原体IgM抗体: 阴性。尿常规:(-)。X线胸片:心肺(-)。
请大家讨论:
1.本例发热的原因是什么?
2.还需做哪些检查明确诊断?
3.处理原则。
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