大家都来出出主意啊，难题啊！

牧**来 · 发表于 2014-5-6 22:31

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本帖最后由牧童归来于 2014-5-6 22:36 编辑

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望各位高人指点，谢谢为感。

b****8 · 发表于 2014-5-7 06:51

此病人考虑合并肛瘘，应该找找瘘口。

林**侠 · 发表于 2014-5-7 07:14

是化脓性汗腺炎，得反复切开找瘘道，

医****术 · 发表于 2014-5-7 09:36

诊断楼主巳表述，及检查为准，治疗敏感抗生素稍大剂量足疗程使用，病损部位用红外线治疗仪照射以病人感觉可以承受的温度为限越热越好，每天至少五小时以上，保持引流通畅，治疗仪的原理即杀菌消炎又在治疗仪温度的作用下促进血液循环，即杀菌消炎又促进血运行有利于病灶部位愈合，患者病情迁延，治疗疗程也应足疗程方可见效至痊愈。

h****u · 发表于 2014-5-7 09:57

本帖最后由 huierpu 于 2014-5-7 12:02 编辑

1.做个药敏试验。控制感染。组织做个病理。病理发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞，不排除坏死性筋膜炎。
2.对口引流并不通畅呀，可以见到皮肤脓点，坏死组织没有清除赶紧。将对口引流间皮肤切开（纵行），彻底清除坏死组织，坏死的筋膜，到新鲜组织。切开才可以看见是否有瘘口。交待皮肤坏死的可能。
3.彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。也许还要在健康的皮肤上做多处纵形切开，清除坏死筋膜和脂肪组织
4.辅助高压氧治疗，减少额外清创的需要，但该法绝不能取代彻底清创和抗生素治疗。

h****w · 发表于 2014-5-7 16:50

几点意见：
一.根据病史、诊疗经过以及图片可以判断为是一种严重的外科感染，经过三医大这样的豪门级医院诊治目前仍是这种情况，足以说明其严重性。

二.诊断的问题：
1.从病史描述上看，30年前臀部的反复红肿、破溃流脓应该是常见的毛囊炎（疖）或者是小的局部脓肿，因为处理不当才导致多年未愈。
2.而真正病情加重、病变范围扩大病史是一年，但病史中为提及是否有严重的全是感染中毒症状，个人理解是没有或者没有明显的感染中毒症状，三甲医院的处理也只提到切开引流、局部换药，抗生素的应用和其他治疗不详。
3.放大图片仔细观察，可见病变区皮肤仍有很多白色脓头、脓栓，结合30年前的病史（疖或小脓肿）以及简单的切开引流等治疗，个人倾向于一个简单而常见的外科感染：痈。虽然引发痈最多的病原菌是金葡菌，但有相当一部分病例也是多种细菌混合感染。

三.至于楼主及部分战友均提及的“坏死性筋膜炎”，初看图片的第一印象确实像，但该病起病急骤、病变扩展迅速（可以用小时计），很重要的一点是病人会有严重的全身感染中毒症状，如处理不当可危及生命，就算当时做了切开引流缓解了病情进展，但这样的切开引流严重不足，短期内坏死区会进一步扩大并出现大范围的皮肤坏死，这与本病人的病情不符。

四.治疗方面的问题，这样的切开引流对于痈来说也是不足的，必须从病变中心处做“十”字形甚至多条放射状切开，边界达正常皮肤，深度到正常组织，然后彻底清除所有坏死组织包括全层坏死的皮肤、勤换药，至创面有新鲜肉芽生长，然后植皮或皮瓣修复；根据培养和药敏结果选用抗生素；这种感染的病人多有基础疾病或者免疫力低下，需要做进一步检查并加强支持治疗。

以上仅供参考

大*仔 · 发表于 2014-5-7 17:22

学习楼上！！！！

牧**来 · 发表于 2014-5-7 19:32

回复 4# huierpu

学习了！有道理

牧**来 · 发表于 2014-5-7 19:35

回复 5# hawhaw

对于诊断的分析有条理！只能边治疗边观察了，集众家之长，彻底清创应该是关键

h****w · 发表于 2014-5-7 20:17

牧童归来发表于 2014-5-7 19:35
回复 5# hawhaw

对于诊断的分析有条理！只能边治疗边观察了，集众家之长，彻底清创应该是关键

有一点没说清楚：彻底切开后要把皮瓣掀起来处理坏死组织

牧**来 · 发表于 2014-5-7 22:05

回复 9# hawhaw

能否直接把感染的皮肤皮下清除，然后威克伤引流，二期转移皮瓣，只是清除后估计缺损太大。对了，再补充个病史，患者自幼有梅毒感染史，目前状况是否有关联？

开****头 · 发表于 2014-5-7 22:36

真没有见过，学习了，能告诉你治疗后复发了没有啊

h****w · 发表于 2014-5-7 22:54

牧童归来发表于 2014-5-7 22:05
回复 9# hawhaw

能否直接把感染的皮肤皮下清除，然后威克伤引流，二期转移皮瓣，只是清除后估计缺损太 ...

1.看创面有部分皮肤没有完全坏死，通过换药应该可以挽回相当的皮肤，这对于病人的恢复和后期的治疗有很大好处，可以在创面上形成皮桥，减少创面渗出、减少植皮面积以及减轻瘢痕挛缩等等；直接清除创面全部皮肤也无不可，可以缩短疗程，减少换药的麻烦，缺点是创面太大、病人消耗多、植皮或皮瓣的面积大，这个视清创的具体情况定吧，本人认为应尽量保留存活的皮肤。
2.您说的威克伤引流是VSD吧，有这个当然更好。
3.至于说到梅毒，那就太复杂了，是先天的还是后天的、是显性还是隐性的、显性是哪一期？等等问题都需要搞清楚，但起码可以作为一个基础疾病。
5.彻底清创是关键，个人认为清除所有坏死组织和创面边缘的潜行感染灶是最重要的。

w****6 · 发表于 2014-5-11 07:45

看了这个病例，让我想起《走近科学》里那种治疗方法。用专门培养的蛆虫，去清除那坏死组织，效果特好，再后来通过换药，植皮治疗。

袁*灰 · 发表于 2014-5-14 01:05

这个难度有点大，大家说的都有道理，坐等效果

d****8 · 发表于 2014-5-14 01:16

血循环不好,应该改善血循.否则再消炎都不行.

炒*仲 · 发表于 2014-5-14 02:00

1.彻底清创的同时查找是否有渎道，从源头找病因治疗，
2.是否可以考虑用非油脂性的药物换药，这样可以预防伤口出现慢性溃疡伤口而难愈合.
3.患者自幼有梅毒感染史，是否跟这个有关，做好药敏再治疗。
4.支持治疗很重要，对患者的精神和身体都有个保障性的治疗，这样可以加速恢复。

大*仔 · 发表于 2014-5-14 09:26

楼主是否可以分享治疗进展？！！！。。。

陈*宁 · 发表于 2014-5-14 14:31

几点意见：1.引流不畅，留有死腔，引流口之间距离较远。2.血运不良，增加了反复感染的机率。3.支持治疗不理想。建议：1.最好间隔1.5~2cm多切口充分引流，同时也可以排除皮内及浅筋膜的淤血，毒素，酸性产物，以利肉芽生长。2.最好给予中医的补气补血治疗，要大补阳虚。大补气虚。气行则血行。3.局部理疗，促进血液循环，增加局部代谢。4.增减营养，均衡营养。药补不如食补，不必忌口。只要不过敏的食物，均可食用。

m**s · 发表于 2014-5-27 11:12

多根橡皮筋对口引流

牧**来 · 发表于 2014-7-12 14:33

目前患者不同意任何形式的手术，只要求换药治疗，反复沟通无效，他弟弟还是我院医务科长，我们也拿他没辙！

陈*宁 · 发表于 2014-7-12 16:54

试一试臭氧治疗。

d****0 · 发表于 2014-7-20 16:33

在西医治疗的同时，是否考虑用一下张锡纯的生肌散，孙思邈的千金内托散。

l****1 · 发表于 2014-7-21 15:29

应该是化脓性汗腺炎，这个非常麻烦啊

x****g · 发表于 2014-8-2 22:04

注意患者的白蛋白水平，如果这个不能保障的话，病情往往迁延不愈。

随**飘 · 发表于 2014-8-9 22:13

**内是否有硬结？反复切口引流复发，是否有肛瘘的情况，请肛肠科会诊，如果是肛瘘行复杂性肛瘘切除术，手术要点找到内口，保护**括约肌，充分引流。

g****8 · 发表于 2014-8-13 14:30

可能是大汗腺炎

h****5 · 发表于 2014-8-13 23:00

我以前见到过类似病例，最后确诊为肠结核合并肠外瘘。这个病人也有这个可能。

仁****9 · 发表于 2014-8-14 20:34

化脓性汗腺炎，肛肠科的常见病。

x****4 · 发表于 2014-8-15 09:04

回复 hawhaw 对于诊断的分析有条理，需广泛切开引流，不排除合并肛瘘的可能，找找内口吧

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