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患者,男,68岁 主诉:右侧肢体活动不灵1天入院 病例特点:
(1)老年男性患者,急性起病。
(2)既往:聋哑人,沟通有障碍,简单示意能理解。左侧脑外伤史5年,无明显后遗症。双眼白内障多年,视物略模糊。
(3)该患入院当日晨起(晨5-6点)无诱因突然出现右侧肢体活动不灵,表现右上肢抬起费力,右手握拳不能,走路时向右侧偏斜,无明显头晕头痛,无恶心、呕吐。未给予特殊检查及治疗,症状无好转与加重。
(4)入院查体:P:90次/分 R:18次/分 BP:170/80mmHg ,双肺听诊呼吸音清,心律90次/分,律整,心音正常。神经系统:意识清楚,双眼球各方向运动自如,无眼震;双侧瞳孔等大等圆,双侧鼻唇沟对称,伸舌略右偏,右上肢近端肌力4级,远端肌力3级-,右下肢肌力4级,左侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,双侧指鼻、轮替动作准确、灵活,右侧Babinski征、Chaddock征(+),左侧Babinski征、Chaddock征(-)。
(5)
急诊头部CT扫描:腔隙性脑梗塞,左侧额叶软化灶。 入院时化验血小板43*10^9/L,晨复查血小板数12*10^9/L,患者长期饮酒,目前未发现明显出血倾向 辅助检查:
肝肾功血糖血脂正常
血常规:
4-7 WBC 14.6 RBC 4.62 HGB 149 HCT 0.443 PLT 17 GRA% 72.3 GRA3 10.5 PCT 0.013 MPV 7.9
4-6 WBC 8.3 RBC 4.55 HGB 149 PLT 30 0.422 GRA% 71.0 GRA3 9.9 PCT 0.013 4-5 WBC 11.9 RBC 4.65 HGB 148 HCT 0.440 PLT 22 GRA% 69.4 GRA 8.3 PCT 0.016 MPV 7.7 大型血小板比率 4-4 WBC 8.0 RBC 5.03 HGB 167 HCT 0.460 PLT 12 GRA% 71.1 GRA 5.7 PCT 0.011 MPV 9.8 大型血小板比率 29.0 4-3 WBC 8.5 RBC 4.85 HGB 160 HCT 0.438 PLT 43 GRA% 79.6 GRA 6.8 PCT 0.05 MPV 9.8 大型血小板比率 46.6 13-43 尿隐血:+3 HPF 47.268 Ul262.60 凝血四项正常 讨论内容: 1、诊断思路: 2、首要检查的项目: 3、次要检查的项目: 4、最可能的诊断: 5、治疗原则:
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