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本帖最后由 nikkive 于 2012-11-13 18:09 编辑
一、起搏模式 1. 永久起搏原理简介 现代永久起搏术全称为:经静脉心内膜永久起搏术。由两个系统组成:起搏脉冲发生器(IPG, Implant Pacemaker Generator)和起搏电极。起搏电极(lead)通过穿刺静脉(锁骨下静脉/腋静脉/头静脉)送至心腔,电极顶端附着于相应心腔的心内膜上,尾端与脉冲发生器相连接,埋置于锁骨下胸前的囊袋内。IPG按照一定频率产生并发放电脉冲**,电脉冲沿电极传导致心肌,使电极头周围的心肌细胞达到阈电位而除极,产生可扩布的动作电位,继而使整个心脏除极,电—机械耦联,产生机械收缩,完成人工起搏。 电极顶端位于哪个心腔,即可起搏哪个心腔,因此起搏器可以做到起搏任意一个心腔,继而可以产生如下起搏方式:单纯右心房起搏、单纯左心房起搏、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏、以及上述任意心腔的组合起搏。在临床实际工作中,常规仅起搏右心系统,这是因为左心起搏需要电极进入动脉系统,会导致动脉血栓形成,造成严重后果。现代起搏技术发展了心脏再同步化治疗(CRT),实际是起搏了左心系统,使左右心之间的机械失同步恢复同步化收缩,从而改善心功能,但起搏的左心电极并不是放置于左心室,而是放置于冠状静脉窦(侧后静脉),通过心外膜起搏的左心,电极实际还是在静脉系统中。 起搏器作为替代窦房结的起搏激动来源,需要模拟正常激动的行为,要按照一定的规律(心律)和一定的频率(心律)发放起搏脉冲,这就要求起搏器必须能够感知心脏的自身起搏行为,根据心脏自身的起搏行为来主动调整起搏器自己的起搏脉冲发放规律,使起搏与自搏能够相互适应。这样一来,起搏器除了要求能够按一定的频率和能量发放起搏脉冲之外,还必须能够感知心脏的自身激动情况。只有当心脏自身的激动没有正常产生时起搏器才发放起搏脉冲,从而防止发生心脏停搏。 正是由于不同的起搏心腔的组合以及不同的感知心脏自身激动地方式,从而产生了不同的起搏器工作行为,而这种不同的行为产生了完全不同的心电图表现。这也正是起搏心电图分析的重点和难点。 我们做心电图的分析必须要对起搏器的工作原理和工作模式有相当的了解,这是起搏心电图分析的基础。 2. 起搏模式 起搏器的不同起搏方式即为起搏模式。我们为易于描述起搏行为,将心房起搏脉冲用字母A(Atrium)表示,心室起搏脉冲用字母V(Ventricular)表示,起搏器既起搏心房又起搏心室用字母D(Double)表示;将起搏器感知到的心脏自身激动信号用字母S(Sense)表示,起搏器感知了心脏自身激动后有两种行为模式:1,停止起搏脉冲的发放,防止与自身激动相冲突,此种方式称为抑制(Inhibited),用字母I表示;2. 立刻发放起搏脉冲,使这个脉冲落在心脏激动的不应期内,从而成为一个无效脉冲,也避免了与自身激动的冲突,此种方式称为触发(Trigger),用字母T表示;若起搏器同时拥有两种感知行为模式,用字母D(Double)表示。用上述表述方法即可描述起搏器的所有工作模式了,这种描述方法最早北美起搏与电生理学会提出,被称为NBG编码,继而成为全球统一的起搏模式描述方法。现代的起搏器增加了很多功能,NBG代码也有所扩充,下表为最新的代码表,希望大家要牢记,并且完全理解代码的意义。
3. 典型示例
1)VVI起搏:单独心室起搏(V),感知心室的自身激动(V),感知到心室自身激动后起搏器将停止发放起搏脉冲—抑制(I)。
此图展示了VVI起搏的典型心电图表现:可见心室起搏脉冲,脉冲后宽大的QRS波,P波与心室起搏无关,当心室自搏频率超过起搏频率时心室起搏脉冲被抑制。注意第一个和最后一个心室脉冲发生频率慢于中间的起搏频率,这是滞后功能(注)的表现。 注:诸如滞后、频率响应、非竞争性起搏、心室安全起搏等特殊功能将在以后的章节专门讲解。 2)AAI起搏:单独心房起搏(A),感知心房的自身激动(A),感知到心房自身激动后起搏器将停止发放起搏脉冲—抑制(I)。
此图展示了AAI起搏的典型心电图表现:可见心房起搏脉冲,脉冲后发生P波,P波与QRS相关。 3)VVT起搏:单独心室起搏(V),感知心室的自身激动(V),感知到心室自身激动后起搏器将立刻发放起搏脉冲—触发(T)。
此图展示了VVT起搏的典型心电图表现:可见所有心室激动均有起搏脉冲,起搏器感知到心室自搏立刻发放起搏脉冲——触发(T),图形表现为窄QRS波顶峰亦有起搏脉冲存在。 4)AAT起搏:单独心房起搏(A),感知心房的自身激动(A),感知到心房自身激动后起搏器将立刻发放起搏脉冲—触发(T)。
此图展示了AAT起搏的典型心电图表现:可见所有心房激动均有起搏脉冲,起搏器感知到心房自搏立刻发放起搏脉冲——触发(T),图形表现为心房早搏P’波顶峰亦有起搏脉冲存在。 5)DDD起搏:心房心室顺序起搏(D),同时感知心房和心室的自身激动(D),感知到任何一个心腔的心室自身激动后起搏器将停止发放感知到自身激动心腔起搏脉冲同时按照时间间期的规定触发另一个心腔的脉冲发放——抑制+触发(D)。
此图展示了DDD起搏模式的典型心电图表现:可见同时存在心房和心室的起搏,当感知到心房自身激动后停止心房激动脉冲的发放,延迟一个房室传导时间(AV delay)触发心室脉冲的发放(ASVP),当感知了一个心室激动后延迟一个基础起搏间期触发心房脉冲的发放(APVS)。
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