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本帖最后由 踏雪无痕 于 2012-1-31 18:15 编辑
该患者入院前24小时于国际航班上发作胸骨后疼痛及压迫感。疼痛没有放射,时好时坏。几小时后自行缓解。当患者换乘航班飞往美国时,胸痛再次发作;当患者睡着并到达波士顿,疼痛再次缓解。当天傍晚,大约入院前3小时,胸骨后疼痛又一次发作,伴大汗和虚弱。其女儿测得血压250/140mmHg,服用氨氯地平和阿替洛尔后胸痛缓解,但是一小时后再次发作,女儿将她送至外院急诊室。
抵达后,患者诉疼痛为中等程度,不伴恶心,呕吐,气短或心悸。血压156/77mmHg,心律58bpm,口腔温度36.1度,RR16/min,吸空气氧饱和度98%。昏睡并痛苦貌。颈静脉无怒张,余体检未见异常。全血细胞计数正常,细胞分类由于溶血未能进行。ECG提示窦性心律,60bpm,1导、AVL导、V2-V6导联ST段抬高2mm。胸片显示肺门饱满,肺血管影模糊,提示间质性肺水肿。给予静脉点滴美托洛尔,硫酸**,肝素和硝酸甘油,并口服乙酰水杨酸。不到一小时,血压降至129/73mmHg。心律62bpm,患者入院治疗,此时距上次胸痛发作约3小时。
来到急诊科后患者诉胸部不适,疼痛评级大约为8-9级(共10级)。5年前曾行心脏负荷试验以及心脏CT,回报正常。患者生于东欧,居住于中东,不会讲英语。不吸烟,不饮酒,不用违禁药物。家中常服药物包括阿替洛尔,氨氯地平,阿伐他汀。对青霉素,阿托品和碘过敏。
体检:血压175/85mmHg,心律72bpm,RR18/min。皮肤较凉。颈动脉搏动正常,颈静脉中度怒张。第一、第二心音正常,可闻及第四心音,未闻及第三心音或杂音。余体检正常。胸片提示轻到中度肺间质水肿,双侧胸腔积液。ECG提示窦性心律60bpm,电轴正常,ST段在1导、aVL导,V2-V6导联抬高2mm,并可见Q波和T波倒置。
患者到达后14分钟即行心导管检查。冠脉造影提示右冠优势型,左主干20%狭窄,近端70%狭窄,左前降支(LAD)中部完全阻塞,远端侧支循环差。第二对角支开口偏心病变,70%狭窄,没有血栓。右冠正常。植入临时起搏器和主动脉内球囊反搏(IABP)后进行LAD近端和中段的取栓术,然后置入裸金属支架,检查没有残余的阻塞。于第二对角支开口处进行球囊扩张,剩余狭窄30%。血流恢复评分为TIMI(心梗溶栓)2级(共分0-3级,0级表示无血流,3级表示血流完全正常)。导管术中用药包括氯吡格雷,肝素,硝酸甘油,依替巴肽,**和万古霉素。
白细胞,血小板,电解质,总胆红素和直接胆红素,总蛋白,白蛋白,球蛋白,磷,碱性磷酸酶水平均正常。其余实验室检查结果见表一。术后心电图提示前外侧导联ST段逐渐降低。入院后2小时患者被转入CCU。给予阿司匹林,氯吡格雷,依替巴肽,美托洛尔,乙酰半胱氨酸,奥美拉唑,恩丹西酮和对乙酰胺基酚。术后7小时再次复查实验室指标。
入院第一天下午,血气分析提示患者鼻导管吸氧2L/min时血液PH值7.30,二氧化碳分压和氧分压分别为33mmHg和127mmHg。氧饱和度98%。入院后约13小时,在IABP进行左室支持下,经胸超声心动图提示左室射血分数为35%(参考值>50%),左室大小正常,室间隔、左室中部前段中度功能障碍,左室心尖部不动。代偿性左室基底部高运动,左室流出道收缩期狭窄。多普勒图像显示静息收缩期左室流出道压力梯度31mmHg。未见心室血栓。可见少量心包积液,未见心包填塞。
当天傍晚,胸痛又短暂发作,ECG提示ST段抬高。入院后17小时复查冠脉造影提示支架开放,术后心电图和9小时后的心电图均提示窦性心律,持续ST段抬高。
入院后第二天,加用口服美托洛尔。第三天,HCT降至24.5%,输注2单位红细胞。第四天早晨,移除IABP。当天下午2点30分,血压间断下降,平均动脉压58mmHg,无胸痛或头晕,心律无改变。血尿培养结果回归,将美托洛尔减量。当天傍晚吃过晚饭,患者诉轻度消化不良,不久,患者告诉其女儿自感不适,脉搏降至50,ST段抬高,并很快出现剧烈胸痛。几秒后患者血压测不到,无脉,心电—机械分离。立即进行心肺复苏和气管插管,给予肾上腺素,葡萄糖,碳酸氢钠,胰岛素,氯化钙,生理盐水,红细胞,和阿托品。超声心动提示大量心包积液,行心包穿刺,抽出约750-800ml血液。HCT降至17.5%,UCG提示心包积液减少,但仍无脉,测不到血压。经过36分钟抢救,患者于入院后90小时死亡。
死亡后行尸检。
【治疗讨论】
几处值得讨论之处:飞机上胸痛的处理;如何处理ST段抬高的急性心梗,本患者心源性休克的原因
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