【推荐】关于调脂治疗中的几个问题

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关于调脂治疗中的几个问题
上海交通大学医学院附属瑞金医院 作者：陆国平　邹琛　 2006-4-28 13:52:54
  ACC第55届年会对过去一年中有关调脂治疗方面的研究进展进行了回顾,其中较为引人关注的问题包括以下几个方面:
   强化降脂逆转粥样斑块沉积
   以往绝大多数调脂治疗临床试验显示,他汀类药物治疗可以延缓或阻止动脉粥样斑块的发展。美国俄亥俄州克利夫兰临床中心Nissen报告了ASTEROID试验的结果,显示使用瑞舒伐他汀强化治疗能使冠状动脉粥样斑块消褪。这是首个提供确凿证据证明强化他汀类药物治疗可以逆转冠状动脉脂质斑块沉积的大规模临床试验,具有里程碑式的意义,引起了广泛关注。
   ASTREOID研究是一项开放性、单组和盲终点试验,在507例冠脉造影有冠心病证据的患者中,观察每日40 mg瑞舒伐他汀治疗的效果。在研究开始和治疗2年后,分别采用血管内超声(IVUS)的方法检测目标冠状动脉的斑块体积。随访2年。
    结果显示,瑞舒伐他汀治疗可以使整个目标血管内粥样斑块体积变化的百分数(PAV)降低0.79％(P<0.001),病变最严重的10 mm血管段内总粥样斑块体积(TAV)减少9.1％(P<0.001),标化TAV下降了6.8％(P<0.001)。64％的患者整个目标血管内粥样斑块体积缩小,78％的患者病变最严重的10 mm血管段内的粥样斑块消褪,并伴有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)明显降低(下降53％)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)显著升高(升高15％),血脂变化幅度较其他他汀类药物试验中的更大。研究者汇总本试验与REVERSAL、CAMELOT和A-Plus试验的结果进行的线形回归分析显示,LDL-C与PAV高度相关。
   对于他汀类药治疗中降低LDL-C水平是否存在阈值一直存在争议,本研究结果提示,如果期望使粥样斑块消褪,LDL-C降得越低越好。
   HDL-C是调脂研究热点
   尽管他汀类药物强化降脂降低LDL-C水平可以减少主要心血管事件的发生,然而,目前对临床实践中HDL-C对心肌梗死患者的影响所知甚少。
   德国Ludwigshafen心肌梗死研究所的研究人员报告了急性冠脉综合征注册研究(ACOS)的结果,研究显示,急性心肌梗死患者的短期和长期生存率随HDL-C的升高均获得改善,HDL-C水平较高患者的院内死亡率和1年病死率较低HDL-C水平的患者明显降低,危险比值比分别为0.81和0.75,且此作用***于LDL-C水平的下降。
   急性冠脉综合征后血脂是否降低?
   以往研究提示,发生急性冠脉综合征(ACS)之后,血浆胆固醇水平显著降低。与传统观点相反,LUNAR研究的初步结果显示,ACS发作不能引起血脂水平的降低。
    LUNAR研究分析了在ACS发作48小时内空腹或非空腹状态(发作后中位时间25小时),空腹过夜后(发作后中位时间40小时)及随机分组开始降脂治疗前(发作后中位时间83小时)的血脂[LDL-C、HDL-C、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)]水平。各观察时点LDL-C水平无显著差异,HDL-C和TC的改变与LDL-C变化相类似。
    为检测LDL-C是否在ACS发作后快速下降,研究者分析了症状发作、入院和首次采取血样时间在12小时内的受试者的数据发现,即使在这部分患者,无论是血脂的绝对值还是变化趋势均与ACS发作不相关。研究者认为,ACS发作4天内LDL-C水平无明显降低,因此,在此期间内检测血脂均可为ACS患者的降脂治疗提供依据。
   他汀类药物停药后CRP水平升高
    现有的研究显示,停止他汀类药物治疗导致LDL-C迅速升高而使心血管疾病的危险增加,但是停用他汀类药物对C反应蛋白(CRP)的影响尚无系统性研究。
    在PREVEND-IT试验中,Asselbergs分析了556例患者在停用40 mg普伐他汀后CRP水平的变化,发现停用普伐他汀治疗3个月后,CRP和LDL-C均上升到治疗前水平。通过控制混杂因素,包括年龄、性别和吸烟后的分析显示,停用普伐他汀后,CRP的绝对和相对变化与LDL-C变化不相关。
    该研究结果说明了坚持他汀类药物治疗的重要性,一旦中止治疗,他汀类药物的临床益处不能持续。这给临床医生和患者都敲响了警钟。

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