【病例讨论】胫骨下端开放粉碎骨折

裸***条 · 发表于 2006-8-3 01:12

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患者男58岁，以车祸致伤左小腿疼痛出血不能活动2小时之主诉入院。查体：生命体征平稳，左内踝上方5Cm处有一长约2Cm的皮肤裂伤。从左外踝到踝关节上方8Cm处有一长约12Cm的皮肤捻挫伤,皮肤皮下污染严重.未见明显活动性出血.有广泛的渗血.左足足背动脉搏动良好.X线片附于后.请各位同仁发表高见.看如何处理更好.

[ 本帖最后由冰柠檬于 2006-9-17 13:53 编辑 ]

裸***条 · 发表于 2006-8-3 01:22

患者的照片及X线片上传。第一次发经验不足。

f*r · 发表于 2006-8-3 07:04

该病例为胫腓骨下1/3段开放性粉碎性骨折，其踝关节内于胫腓联合部似有一游离碎骨片，但从整个关节间隙来看下胫腓联合应该属正常，建议拍摄标准踝关节正位片加以确认，在行严格的骨科清创后，先给予复位腓骨骨折，同时预复位胫骨骨折，用1/3管状钢板塑行后作腓骨内固定，用胫骨下段解剖钢板行胫前外侧内固定胫骨骨折，于下胫腓联合部用一松质骨螺丝钉固定下胫腓联合（稳定踝关节），一期闭合伤口，安放皮片引流，术后用弹力绷带适当加压包扎，用头孢三代抗菌素与甲硝唑联合抗炎，七叶皂消肿，禁用止血药，勤换药，适当延长皮片取出时间，同时嘱患者加强足趾主被动功能锻炼。供参考。

r****4 · 发表于 2006-8-3 08:22

我觉得腓骨可以考虑用1根粗点的克氏针贯穿，胫骨用支架+克氏针或螺钉固定骨片，一期关闭创口。根据照片局部肿胀已较明显，使用钢板恐怕皮肤难以缝合，且易造成皮肤坏死。

天**朗 · 发表于 2006-8-3 19:10

诊断胫腓骨开放粉碎性骨折
骨折比较严重，但未累及关节面
个人建议
1、首先复位腓骨，恢复肢体长度
2、胫骨骨折给予外固定架固定
3、伤口一期缝合

s****g · 发表于 2006-8-3 22:23

胫骨采用内侧解剖钢板内固定+植骨，腓骨钢板内固定。

c****y · 发表于 2006-8-4 21:06

一；如此严重污染的开放性骨折，是内固定治疗的一个禁忌，再加上该患者为胫骨下段粉碎性骨折，这两个原因都是骨折延迟愈合甚至不愈合的主要因素，如果选择钢板等内固定，则有并发骨髓炎和或骨折延迟愈合或不愈合的可能。
二；所以我认为该患者可以考虑先彻底清创，将腓骨先整复用一跟较大的克氏针作髓腔内固定后，将胫骨大的碎骨片予以对和复位后用具有一定抗张力的无菌缝线捆绑，然后上‘T’形多功能外固定支架，远断要用松质骨钉，并且有一个松质骨钉要通过远断胫腓关节，以保证踝关节的稳定性。
三；伤口可以一期闭合，如果有困难也可以二期闭合，但要加强换药及外固定的护理，加强抗感染，促进骨折愈合等综合治疗。

z****8 · 发表于 2006-8-5 11:49

同意７楼的意见
还是Ｔ形架比较好
除非你极有把握，否则不要进行胫骨内固定

冰*檬 · 发表于 2006-8-5 13:28

我也比较赞同 cbrmyy 这位朋友的意见！

不过，我认为胫骨的骨片可以不用切开复位或是捆扎，直接在Ｃ臂下牵引复位骨折断端，上外固定支架就可以了．不用再切开皮肤，以免骨折周围的软组织进一步损害，而影响到骨折的愈合！

三**流 · 发表于 2006-8-5 20:17

我认为彻底清创缝合，放置皮片引流，胫骨在透视下牵引复位外支架固定，避免剥离软组织，腓骨闭合穿克氏针固定。开放性骨折一期应以清创为主，适当维持肢体长度，二期考虑骨折固定，最好使用外固定，如选择内固定，避免使用髓内固定，因为一旦感染，易扩散致髓内，处理很棘手。

裸***条 · 发表于 2006-8-26 01:36

此病人我们没有做切复内固定,因惧怕伤口周围皮肤坏死,内固定物外祼 ,引起**,故只做了清创缝合,跟骨结节牵引术.最后果不然伤口外侧的皮肤有10cm平方的坏死.看来无为而治,也是一种不错的选择.

4****1 · 发表于 2006-9-9 20:43

请问考虑到远期踝关节的稳定性了吗？我还是支持7楼的建议及治疗方法

r****5 · 发表于 2006-9-15 13:57

彻底清创，跟骨牵引。伤口情况及肿胀消退后行内固定。先用1/3管型板腓骨内固定后，再用胫骨内侧解剖板固定。

裸***头 · 发表于 2006-9-17 23:47

很是同意暂时不要手术,可以用克斯针现将腓骨穿起来对胫骨起到一定的支持作用,然后行跟骨牵引,处理创面,等创面恢复稳定后可以考虑手术

一**前 · 发表于 2006-9-18 20:38

我们科里也遇到过这样的情况，一期行了钢板内固定，结果皮肤大片坏死，骨不愈合。最后还是用了外固定架还转了肌皮瓣并植骨，一年多了至今未愈。

牛*韩 · 发表于 2006-9-18 21:41

详细点的信息！
只要处理好软组织，骨折复位不成问题！

d****3 · 发表于 2006-10-2 11:14

本人多例胫骨开放性骨折实行内固定术术后愈后都还可以
1，一般早期可予考虑尤其在八小时以内
   2，彻底清创，皮缘及深层损伤组织彻底清除，建议浓碘伏，双氧水多次冲洗
   3，本例胫骨建议选用解剖钢板，腓骨考虑用粗克氏针
   4，  皮肤张力太大减张缝合置引流片
   5，术后抬高患肢，选用两联抗生素
   :handshake

z****2 · 发表于 2006-10-4 09:38

如果惧怕钢板外可将钢板放在胫骨外侧,可以用LC-DCP固定,强度高,血供影响小.
该处骨折,血供差,不愈合可能大,而且,不稳定的骨折端不利于感染的控制.
外固定架的强度不够.骨折端解剖复位也困难

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