【讨论】口服中草药致恶性心律失常一例

b****6

【讨论】病例

       患者：女性  39岁  教师，  因口服中草药（方剂见附件）1小时后出现口唇及四肢麻木，伴手足搐溺20分钟于2008年3月31日8：40入院。入院后出现恶心、呕吐。无二便失禁。
       既往：健康。
       查体：T 36.0℃ P 104bpm BP 100/60mmHg 神志清，颜面晃白，无皮疹，口唇无法绀，颈软，肺（—），心律整，腹软，神经系统（—）。
       辅助检查：ECG（见入院8：40的心电图）：离子、肾功等待回报。
       入院后病情变化过程：监护见频发室早、三联、二联、成对室早、PSVT、无脉VT、Tdp等相间出现（见下面的心电图），出现室早时限予利多卡因50mg iv;后予艾司洛尔0.1iv,并续点（2mg/kg.min）,当出现PSVT时给予50J同步电复律，Tdp时予200J非同步电除颤，后来的心电变化见监护心电图以及当时留下的12导联心电图。
       患者出现心律失常后出现几次频繁的恶心吐，由于当时监护出现VT时触摸不到脉搏，出现阿斯，口唇发绀，呼吸停止，没有来得及除颤时就出现了Tdp,症状更加严重除颤后患者生命体征逐渐转为正常。
       入院诊断：***中毒
                           心律失常——频发室早、三联、二联、成对室早、PSVT、无脉VT、Tdp
        目前诊断明确，由于以前遇到过此类药物中毒患者的类似情况，与抢救成功的经验，患者来到病房就做好了抢救准备，而且患者是在白天***，人员多，倘若是在晚上患者的后果就不可想象了，一个大夫值班是忙不过来的！
        讨论的问题：
        1，大家讨论一下抢救过程中给药是否有什么问题与不当之处？
        2，后来出现的恶性心律失常与药物和/或复律与除颤的关系如何？
        3，大家抢救***中毒时都出现了怎样的心律失常情况？
        附患者服药处方：沉香、生草乌、紫寇仁、生甘草、南星各7.5g(水煎服)

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入院与抢救时的心电图：

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监护的心电图

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复律与除颤时的情况：

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抢救后的监护与12到心电图：

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我们在临床上遇到过几例有关***中毒的病例，共同的特点是口唇、四肢麻木，血压降低，恶心、呕吐，乏力、精神不振；有的神志改变：如嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度；腹痛、腹泻；产生异位节律，产生高频异位节律，包括交界性心律、多源频发室性早搏、阵发性室性心动过速、心室颤动或阿斯综合征等多种心律失常和休克等。
    乌头类药物有川乌、草乌、附子、一枚蒿、落地金钱、血乌等中药均含有此类毒素等，主要含有毒性强大的***，口服0.2 mg即能使人中毒，3～5 mg可致死。中毒与有无炮制和用量及煎煮时间有关，生服毒性最大。一般中毒剂量：草乌3.0～4.5 g，川乌3～90 g。***中毒能直接抑制窦房结，产生异位节律，亦可作用于心肌产生高频异位节律，包括交界性心律、多源频发室性早搏、阵发性室性心动过速、心室颤动等。

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经验与教训：
    1，关于洗胃治疗：患者在不容时间洗胃时，先行处理恶性心律失常。同时给予导泻药物，注意离子情况。              
    2，此例患者没有应用阿托品，并非每例***中毒的患者心脏的迷走神经受抑制心律减慢，考虑是先兴奋后抑制。通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性，异位起搏点的自律性升高而引起各种心律失常,待后来会出现AVB的情况。
    3，及时进行心脏听诊和心电图检查发现心脏损害迅速给预处理，在出现恶性心律失常，导致血液动力学改变时，电复律不失为一种简便、快捷可行的方法。
    4，出现室性心律失常时应用利多卡因及对症治疗，室性早搏的治疗利多卡因疗效非常好，用法是先静脉推注50㎎－100㎎，继以1㎎－2㎎／分的速度静滴维持，并采取中西医结合的方法，抢救成功率高。
    5，并发症处理关键是正确处理肺水肿、脑水肿、心律失常与稀释毒素间的矛盾。大量输液是抢救中的重要措施之一，一方面患者禁食需补充热量和电解质，另一方面可以稀释毒素。但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌损害，有时尚合併肺水肿、脑水肿。因此无论有无心律失常或心律失常是否纠正、肺水肿是否存在均应配合强有力的利尿措施以促进毒素排泄、减轻心脏负担。另外重度中毒及并发心脑综合征的患者常出现昏迷、脑水肿，此时切记先给予大剂量速尿，待产生利尿效果后再使用20％甘露醇等脱水剂，避免血容量膨胀导致心衰。
    6,总之，***中毒的危险性大，尤其是致命性心律失常死亡率高。

[ 本帖最后由 bqg2006 于 2008-4-4 19:47 编辑 ]

y****9

收藏了 没有见过这种病列 ^^^^^

d****2

好dd
谢谢lz了
lz辛苦了

b****6

大家能否讨论一下心电图的诊断？

b****6

下面是鑫淼森焱垚与shanyangchen二位老师画的图：