持续胸背疼痛4 h(已公布答案)

x****7

患者男性, 55 岁, 因“持续胸背疼痛4 h” 急诊入院。患者入院前4 h 安静状态下突发左胸部持续性闷痛, 向后背部及双肩放射, 伴头晕、恶心, 自含“硝酸甘油”无缓解。有高血压病史9 年, 血压最高达180 /100 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa) , 平素血压可控制; 3年前因主动脉瓣退行性变关闭不全行人造金属瓣置换术;有冠心病, 冠状动脉旁路移植术后3 年。入院体格检查: 神清, 右上臂血压99 /55 mm Hg,左上臂血压130 /75 mm Hg 脉搏45 次/ 分。心界向左下扩大, 心律45 次/ 分, 律齐, 主动脉瓣第二听诊区可闻及金属开瓣音及Ⅲ /6 级收缩期吹风样杂音、哈气样杂音。腹部未闻及血管杂音。心电图示交界性逸搏心律, Ⅱ、'Ⅲ、aVF、V1- V9 ST 段压低0.1～0.4 mV。肌红蛋白414 μg /L;肌酸激酶416 U/L, 心肌型肌酸激酶同工酶( CK-MB)18.5 μg /L。国际标准化比率( international normalizedratio, INR) 为1.05.
给出诊断鉴别诊断进一步检查以及治疗方案.

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:15 编辑 ]

y****g

望大家积极讨论!!可以加密!到时公布答案后再解密加分.
加密方法[hide=?]内容[/hide]
我就先说说:
1.诊断:
    1)急性主动脉夹层:
        依据:有高血压史,双上肢血压不一致,有MI\MS 的杂音.
    2)ACS  NSTEMI 心律失常
        依据:心电图ST 下移,心肌酶高于2倍!!
   3)主动脉瓣置换术后、CABG术后
2、鉴别：
   STEAMI:
  肺栓塞
  心包炎
3。检查：
   心脏彩超、胸部CT、MRI、c***I、电解质等
4。治疗：
  抗缺血、降压、止痛、吸氧、监测生命体征、必要时临时起博、病情平稳后可以考虑手术治

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:03 编辑 ]

x****7

诊断为非ST 段抬高性急性心肌梗死( non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI) , 给予相关治疗。当时行床边心脏B 超见: 主动脉明显增宽, 根部至升部见与主动脉壁平行的强回声带; 主动脉瓣机械强回声, 开放、关闭欠佳。复测右上臂血压100 /60 mm Hg, 左上臂血压140 /80 mm Hg, 结合床边B 超声提示存在急性期主动脉夹层。即暂停抗血小板、抗凝等治疗。次日行心脏彩超示: 主动脉自根部起扩张, 壁变薄, 后壁呈两条分离的回声带, 主动脉腔被分隔真、假两腔, 短轴显示剥离的内膜紧邻左冠状动脉主干起始部3～8 点, 长约10 cm。给予镇静、止痛、控制收缩压、减弱左心室收缩力及适当抗凝等治疗。于2006- 01- 12 行胸部CT, 显示主动脉根部起始见主动脉夹层真腔、假腔及膜片, 真假腔下至胸11 平面( 以下未扫描) 。患者于1 月16 日好转步行出院。出院诊断: ①主动脉夹层( DeBakeyⅠ型) ; ②非ST 段抬高型急性心肌梗死;②高血压病3 级, 极高危组; ④主动脉瓣金属瓣置换术后; ④冠心病, 冠状动脉旁路移植术后。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:04 编辑 ]

徐*林

心肌梗死？胸主动脉瘤，加查肌钙蛋白和胸腹部ＣＴ，心肌梗死则溶拴治疗．胸主动脉瘤则卧床，必要者手术治疗．

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:04 编辑 ]

s****8

根据患者的病史及临床表现和实验室检查初步考虑为1：主动脉夹层累及冠膜血管？ 2：主动脉关闭不全 3：心律失常 。
鉴别诊断：AMI
进一步检查为：胸主动脉CT  动态观察心电图
治疗：在CT之前先给予一般的治疗：吸氧，止痛（**3mg iv）再根据诊断结果给予相应的治疗。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:04 编辑 ]

x****7

这道题比较典型，关键是要考虑全面，欢迎大家继续讨论啊！诊断要把握相关依据，另外病变具体部位最好能定位啊！

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-18 15:27 编辑 ]

灵**生

诊断：1.急性主动脉夹层DeBakyⅡ型（无名动脉、冠状动脉受累）
           2.高冠心病

鉴别诊断：1.急性肺梗死
　　           2.急性心肌梗塞
                  3.急腹症
                  4. 急性非特异性心包炎

进一步检查：超声心动图胸部X线CT检查MRI DSA

治疗方案：手术治疗目前仍以人工血管替换术为主。但是适宜的药物治疗不仅是主动脉夹层的非手术治疗方法，同时也是手术前、后处理的重要手段。药物治疗的目的是控制血压和心排量，防止主动脉破裂和夹层继续发展。包括：1.控制血压：一般以持续静脉输入硝普纳为主，同时配合β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂；
           2.对症治疗：镇静止痛、镇咳、控制左心衰等；
           3. 持续监护：包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸腹部体征。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:05 编辑 ]

灵**生

诊断：1.急性主动脉夹层DeBakyⅡ型（无名动脉、冠状动脉受累）
           2.高冠心病

鉴别诊断：1.急性肺梗死
　　           2.急性心肌梗塞
                  3.急腹症
                  4. 急性非特异性心包炎

进一步检查：超声心动图胸部X线CT检查MRI DSA

治疗方案：手术治疗目前仍以人工血管替换术为主。但是适宜的药物治疗不仅是主动脉夹层的非手术治疗方法，同时也是手术前、后处理的重要手段。药物治疗的目的是控制血压和心排量，防止主动脉破裂和夹层继续发展。包括：1.控制血压：一般以持续静脉输入硝普纳为主，同时配合β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂；
           2.对症治疗：镇静止痛、镇咳、控制左心衰等；
           3. 持续监护：包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸腹部体征。

不好意思，网络不好，发重复了。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:06 编辑 ]

z****o

简单说说自己的看法：
对这个病例我们可能首先想到NSTEMI，有危险因素，心电图支持，心肌酶及肌红？蛋白不知道是发病多久的？
这一般多有心绞痛发作病史，疼痛一般放射心前区及左上肢，且心梗一般两侧血压相进或不超过20mmHg。为什么没有考虑心绞痛呢？此患者安静状态起病，硝酸甘油不能缓解，且持续时间过长，所以不首先考虑心绞痛。先把NSTEMI放着。接着看，此患者接受过瓣膜置换，INR1.05（没有抗凝？？？或者抗凝强度不够）说明该患者有发生动脉栓塞的可能，同时栓塞到了冠脉（我也想问一下，这种情况是否应为STEMI？），那为什么没有脑栓塞呢（这种应该最多吧？）？为什么没有其他动脉栓塞呢？那么我们接着会想到什么呢？我想应该是主动脉夹层吧！？主动脉夹层破裂后可出现该患者的相应症状和体征，主动脉夹层一般疼痛比较剧烈，起始就达高峰，一般血压高，这个患者为什么血压不高呢？（当然血压不高的情况下也能破裂！！！）难道是因为夹层至心梗后心功能差？夹层一般影响到主动脉瓣，出现关闭不全，应该是舒张期杂音吧，？为什么这个病人是收缩期的？和换瓣有关？这些都是疑问。（:L 我对这些知识还不知道熟悉啊:L ）。虽然如此我更倾向主动脉脉夹层破裂影响冠脉和右上肢（是否左侧多见？不清楚！关于主动脉夹层的分型，我在临床上没见过，所以对相应知识知道不多，尤其血管解剖！）。
那么考虑考虑这些就应该鉴别，在实际工作中有一点怀疑的地方就应该争分夺秒的进行相应检查，否则容易错过治疗机会！！除了心电图和心肌酶这些常规项目必须复查外，心脏超声，增强CT，如果是夹层就得造影了，这应该是治疗必不可少的。如果是夹层的话就应该控制血压·心律了，为介入或外科手术治疗做好准备。好像该患者目前血压心律情况还好。如果不是夹层，而是多发动脉栓塞（可能这种叫法不太确切:) ，对此诊断不倾向！）
有人说我都是见习斑竹了，水平一定很高吧？我再次说明一下，斑竹不一定技术水平都高（就像我，当然其他斑竹水平都很高啊，我很佩服的！），我之所以当斑竹是因为更好的学习，更方便为大家服务。我到今年7月就工作4年了，在内科也3年了。我们是县二甲医院，但是因为天生愚顿，水平太差！如因此大家有不满意的可提出来，我可以随时辞职的，但我不会离开爱爱医，不管是不是斑竹，我仍然继续学习·奉献！

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:06 编辑 ]

w****w

诊断：１．主动脉夹层？．２．急性心梗．３．高血压３级（极高危）４．冠心病, 冠状动脉旁路移植术后　心律失常交界性逸搏心律．５．主动脉瓣置换术后．鉴别诊断：肺栓塞．进一步检查：心脏彩超，MRI，增强CT.治疗：抗血小板，抗凝，抗缺血，抗脂，ACEI.及手术．　

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:07 编辑 ]

山*萄

心梗？主动脉夹层?

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:07 编辑 ]

灵**生

诊断：1.冠心病
                             急性心内膜下心肌梗塞（下侧壁）
                              交界性逸搏心律
             2.  高血压病3级 极高危
             3. 急性主动脉夹层DeBakyⅡ型（无名动脉、冠状动脉受累）
         
鉴别诊断：1.急性肺梗死
　　           2..急腹症
                  3. 急性非特异性心包炎

进一步检查：超声心动图
                       胸部X线
                       CT检查 MRI
                        DSA

治疗方案：1.介入治疗
                   2.手术治疗：人工血管替换术           
                  3. 持续监护：包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸腹部体征。
                   4.对症治疗：镇静止痛等
再试试:lol:

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:08 编辑 ]

b****6

我不赞成这样的讨论方式!把内容放在这里

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:12 编辑 ]

z****t

本内容积分高于 500 才可浏览
       　该患者双上肢血压差别大结合疼痛症状，不为硝酸甘油缓解．及心电图改变．初步诊断主动脉夹层．可行ＣＴ或彩超检查以明确

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:09 编辑 ]

a****3

愚见：
病例特点：
1 老年男性急性静息起病
2胸闷胸痛背痛为主要症状
3 3级高血压，有主动脉瓣金属瓣膜置换
4 双侧血压不等，心律缓慢
5 ekg下壁受累 （压低）心肌酶异常
6 NG效果差
主要考虑
1 主动脉夹层（有可能累及冠脉！），可作胸部ct，彩超检查鉴别
2 ami，注意复查ekg，酶学等等
治疗上暂保守为主，先降压为，若降压有效，胸背痛有缓解，则支持1
本人倾向夹层，双上肢血压不同，这个体征太显眼了。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-23 22:12 编辑 ]

e****7

楼主是指这个病历吧？
此附件已经损坏等待作者修复

y****虫

下壁心梗

y****g

已经公布结果,望大家继续讨论!!