【讨论】反应迟钝，全身消瘦一月余

v****e

患者男，44岁，因“反应迟钝，全身消瘦一月余”入院。
现病史：患者一月余前因“全葡萄膜炎”在本院眼科住院治疗，治疗过程中出现腹水，肝功能异常，遂以“病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代偿”转入传染科治疗，予“保肝，人体白蛋白，抗感染”等治疗后，腹水消失肝功能转好，但患者逐渐出现反应迟钝，意识模糊，曾行头颅CT示双侧豆状核区异常密度影，头颅MRA示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。脑电图示中度异常脑电图，脑脊液检查未示明显异常，患者因经济原因自动出院。出院后患者反应迟钝进行性加重，伴全身消瘦，偶伴小便失禁，为进一步诊治再次前来就诊收入院。
过去史：既往体健，去年车祸后头部、手受伤、缝合，恢复良好，一月前因“全葡萄膜炎 病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代偿 基底节区缺血样改变 左大脑中动脉M1局限性狭窄”在本院眼科及传染科住院治疗。
入院查体：T37.2C BP110/70mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，左眼球结膜充血，角膜浑浊，左侧股内侧见一4*4cm皮下肿块，活动度好，
NS检查：神志模糊，发音不能，查体不合作，右侧瞳孔直径2.5mm，光敏，左侧眼球检查同上，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作，咽反射减弱，颈软，克氏征，布氏征均阴性，四肢肌力4+级，肌张力不高，腱反（+），左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（+-），双侧罗索里莫征（—），深浅感觉共济失调均不合作。
入院后辅助检查：头颅MRI(2006-06-15本院)脑实质内多发类圆形大小不等长t1长t2信号影。脑电图示（2006-06-09本院）轻至中度异常脑电图.
脑脊液检查：常规、生化、脱落细胞、抗酸、墨汁染色均无异常，免疫球蛋白IgG37.2mg/l(0-34) IgM1.2mg/l(0-0.3)，IgA正常，
生化全项示：谷草转氨酶58u/l 谷丙转氨酶106u/l, 乳酸脱氢酶271u/l(110-240)u/l
囊虫抗体回示无异常。余检查未示明显异常。
患者因经济原因未行增强MRI检查。
初步诊断：痴呆原因待查，病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代偿，全葡萄膜炎（左）
治疗：入院后给予营养神经，改善循环，抗感染等治疗后，（患者行高压氧治疗3天，因检修未能继续进行）患者神志、反应较刚入院有所好转，查体合作，但患者仍反应迟钝，发音不能，为进一步明确诊断，治疗，敬请各位发表高见。

开**医

病史特点：
1、中年男子，反应迟钝，全身消瘦一月余；
2、既往史：一月余前患有“全葡萄膜炎”，治疗过程中出现腹水，肝功能异常，治疗后患者逐渐出现反应迟钝，意识模糊，曾行头颅CT示双侧豆状核区异常密度影，头颅MRA示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。脑电图示中度异常脑电图，脑脊液检查未示明显异常；
3、查体：T37.2C 左眼球结膜充血，角膜浑浊。NS检查：神志模糊，发音不能，查体不合作，右侧瞳孔直径2.5mm，光敏，左侧眼球检查同上，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作，咽反射减弱，颈软，克氏征，布氏征均阴性，四肢肌力4+级，肌张力不高，腱反（+），左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（+-），双侧罗索里莫征（—），深浅感觉共济失调均不合作。
4、辅助检查：头颅MRI(2006-06-15本院)脑实质内多发类圆形大小不等长t1长t2信号影。脑电图示（2006-06-09本院）轻至中度异常脑电图。CSF检查基本正常。肝功检查：谷草转氨酶58u/l 谷丙转氨酶106u/l, 乳酸脱氢酶271u/l(110-240)u/l

诊断：肝豆状核变性？

依据：根据临床表现有肝硬化、眼部症状及头颅MRI检查。

下一步检查：K-F环、血铜蓝蛋白、尿铜测定是必要的诊断步骤。肝组织活检一是观察组织变化，二是测铜含量，因而多有确诊价值，必要时作64Cu结合试验。另外，应用DNA限制性长度多态性连锁分析对研究和发现杂合子，诊断Wilson病都有帮助。 此外还要 除外其他原因导致的肝硬化、慢性肝炎和暴发性肝炎

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病史特点：
1、中年男子，反应迟钝，全身消瘦一月余；
2、既往史：一月余前患有“全葡萄膜炎”，治疗过程中出现腹水，肝功能异常，治疗后患者逐渐出现反应迟钝，意识模糊，曾行头颅CT示双侧豆状核区异常密度影，头颅MRA示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。脑电图示中度异常脑电图，脑脊液检查未示明显异常；
3、查体：T37.2C 左眼球结膜充血，角膜浑浊。NS检查：神志模糊，发音不能，查体不合作，右侧瞳孔直径2.5mm，光敏，左侧眼球检查同上，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作，咽反射减弱，颈软，克氏征，布氏征均阴性，四肢肌力4+级，肌张力不高，腱反（+），左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（+-），双侧罗索里莫征（—），深浅感觉共济失调均不合作。
4、辅助检查：头颅MRI(2006-06-15本院)脑实质内多发类圆形大小不等长t1长t2信号影。脑电图示（2006-06-09本院）轻至中度异常脑电图。CSF检查基本正常。肝功检查：谷草转氨酶58u/l 谷丙转氨酶106u/l, 乳酸脱氢酶271u/l(110-240)u/l
考虑：肝豆状核变性可能性大
建议：1.完善检查，K-F环、血铜蓝蛋白、尿铜测定。肝组织活检多有确诊价值，必要时作64Cu结合试验。
2.明确诊断后可以驱铜治疗。
3.对症保肝，镇静等治疗。
懒得打字了，从网上转过来一个肝豆状核变性的介绍得了。
【概述】

    肝豆状核变性是以青少年为主的遗传性疾病，由铜代谢障碍引起。其特点为肝硬化、大脑基底节软化和变性、角膜色素环(Kayser-Fleischer环)，伴有血浆铜蓝蛋白缺少和氨基酸尿症。又名Wilson病。

   【病因学】

    本病的基本病因是体内各组织，尤其是肝、脑、肾、角膜等处铜沉积过多，导致组织损害和病变。【发病机理】

    关于肝豆状核变性发生机制有以下几个学说：①该类患者胆汁中与铜结合的正常物质缺陷，可能是鹅脱氧胆酸与牛磺酸结合缺陷，导致胆汁分泌铜功能障碍。不支持这一学说的证据是：该类患者胆汁铜结合蛋白没有质的改变，而且没有证据表明该类患者存在胆酸代谢异常。②肝脏铜结合蛋白合成异常，导致蛋白对铜的亲合力增加，支持这一学说的证据有，Wilson病患者铜结合蛋白(肝脏铜蛋白)对铜的结合常数是原发性胆汁性硬化患者该常数的4倍，但人们对资料的分析方法提出质疑，因而，Wilson病中异常蛋白对铜的高亲和力是否就是Wilson病的形成机制有待进一步阐明。③最合理的学说，是肝脏细胞的溶酶体参与了铜的代谢过程，实验观察到，Wilson病患者肝细胞溶酶体含量高出对照的40倍，认为Wilson病患者肝细胞溶酶体缺陷干扰了铜由溶酶体分泌到胆汁中去的过程，从而导致了Wilson病患者肝脏含铜量的增加。

    总之，Wilson病不是由于肠道对铜吸收增加，而是由于胆道对铜的分泌障碍，这一障碍是先天性的，有基因缺陷的患者，在生后3个月不能合铜正平衡代谢转为正常，使铜正平衡代谢持续存在，结果导致了铜在体内的堆积。

【病理改变】

    一、肝脏

    最早的组织学变化是光镜下小叶周边区的肝细胞核内糖原变性。核内糖原成块或呈空泡状，有中等程度的脂肪浸润。脂肪滴由甘油三酯组成，以后脂肪滴数量增加，并融合增大。脂肪变性从形态学上与酒精脂肪变性相似，与脂肪变性并存或在脂肪变性前就已发生病变的细胞器是线粒体，线粒体体积增大、膜分离、嵴扩张、呈晶体状排列，有空泡、基质呈显著颗粒状。线粒体变化可能在发病机制上与脂肪变性有关。随着D-青霉胺的治疗，线粒体变化可以减轻甚至消失，说明线粒体的变化是由铜的毒性作用引起。

    肝脏由脂肪浸润到肝硬化这一过程的变化速度个体差异很大。某些患者可发生慢性活动性肝炎，可有单核细胞浸润，多数为淋巴细胞和浆细胞，可有碎屑样坏死，并且这种坏死可越过界板，可有肝实质塌陷，桥接样坏死和肝纤维化，这种慢性活动性肝炎相鉴别。肝脏病变可自然缓解，可进展为大结节性肝硬化或很快发展为暴发性肝炎，后者治疗效果很差。

    在肝硬化形成过程中可能有肝实质的炎性细胞浸润或实质坏死，最终形成大结节性或大结节小结节并存的肝硬化，纤维分隔可宽可窄，胆管增生，还可伴有Wilson病早期的一些病理变化如核糖体变性、脂肪变性等。

    二、脑

    整个神经系统均可受累，而以豆状核、视丘、尾核、脑岛和带状核受累较重，以豆状核内的壳核最为显著。肉眼可见大脑半球有不同程度萎缩，豆状核缩小、软化和小空洞形成，组织学显示神经细胞变性坏死，星形胶质细胞肥大、增生和变性。

    三、肾脏

    铜在近曲小管沉着，显示脂肪变性和水样变性。

    四、角膜

    铜沉着在角膜后Descemet膜的周围形成棕绿色的色素沉着，称Kayser-Fleischer环。

    【临床表现】

    虽在婴儿期肝脏就已有铜的蓄积，但6岁前罕有肝病症状发生，而50%在15岁前发病，偶有60岁才发病者，初起症状42%为肝病表现，34%为神经系统，10%为精神症状，12%为继发于肝病的内分泌或血液系症状，1%为肾损害表现，约25%患者同时出现两个以上系统受累表现。

    一、肝脏

    以肝病为初起发病者年龄往往较小。其临床表现差异很大，可表现为急性或慢性肝炎、暴发性肝功能衰竭或肝硬化，因而，Wilson病肝脏病变所致临床表现没有特异性。在无症状期或肝硬化早期，肝功能可正常，或仅有轻微的转氨酶增高，多起病隐匿，呈现一慢性病程。开始有乏力、疲劳、厌食、黄疸、蜘蛛痣、脾肿大和脾功能亢进，最终导致门脉高压、腹水、曲张静脉出血以及肝功能衰竭。

    Wilson病患者肝脏常缩小或正常大小，有坏死后肝硬化特点，可以腹水、食管静脉曲张破裂出血为初发表现。另外临床表现、生化检查、组织学检查酷似慢性活动性肝炎者也较多见。有些患者偶尔发现K-H环或出现神经精神症状后才想到本病而得到诊断。所以，对35岁以下，HBsAg阴性的慢性肝病患者，应想到本病并做化验检查以确立诊断。

    二、神经系统

    神经系统表现一般出现在12～30岁患者，几乎都同时伴有K-F环。开始起病轻，但如得不到及时治疗则很快向严重程度发展。早期有腕部震颤、扮鬼脸、口吃和书写困难等，同时有步态僵直、吞咽困难，四肢呈波动性强直，表情贫乏和固定，不断流涎，智力尚可。脑电图为非特异性慢波，无助于诊断。另外，此时CT检查，脑诱发电位都无特异性表现。MRI对衡量大脑、小脑及脑干病变较CT敏感，但无症状者常正常，肝功能检查多正常。

    三、精神症状

    表现为行为异常，躁狂抑郁或精神分裂症、痴呆。至少有四方面精神障碍：情感异常、行为异常、精神分裂症和认知障碍。有以上几方面表现时，治疗往往只能部分得到缓解。

    四、眼

    K-F环位于角膜周围缘的膜后弹力层，呈棕色或绿色，或金黄色，宽可达2mm，用斜照灯或肉眼即可看到。此色素环与铜颗粒的分布、密度及大小有关。K-F环几乎总与神经系统症状相伴行，但在无症状儿童或肝脏受损，特别是伴慢性活动性肝炎者，可无K-F环。K-F环的出现有助于诊断，但并不是Wilson病的特征性表现。如儿童时期长期肝内胆汁淤积、慢性活动性肝炎伴肝硬化和隐原性肝硬化都会由于胆汁排泄铜障碍而导致角膜及其他器官铜淤积。

    葵花状白内障也是Wilson病少见的一个眼部表现，常与K-F环并存，此特征在应用D-青霉胺治疗时常较K-F环消失快。

    五、血液系统

    Wilson病程中常出现急性血管内溶血，至少15%的患者溶血表现明显。溶血常是短暂性的和自限性的，常较肝病表现超前数年，溶血发生时常无K-F环发生。因而，对于20岁以下的溶血患者，应从生化检查上除外其他原因导致的溶血，Wilson病溶血患者，血Coombs试验阴性，属非球形红细胞性溶血。偶有急性溶血与急性肝功能衰竭同时出现者，预示病情重，常在数周内死于肝或肾功能衰竭。

    导致溶血的原因不明，有人认为是由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄取铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化作用。

    另外，以肝脏损伤为主的患者，急性肝功能衰竭，严重失代偿性肝硬化，凝血因子合成减少、血小板质量差，脾大可致血小板减少和白细胞减少，这些合Wilson病患者存有出血倾向。

    六、肾脏

    Wilson病肾功能受损程度不一，包括肾小球滤过率降低，肾血流量减少和肾小管病变。其中近曲小管受累可有氨基酸尿、糖尿、尿酸增高(伴血清尿酸低)、高尿磷、高尿钙、蛋白尿，后者包括低分子球蛋白和胶原分解产生的羟脯氨酸多肽；远曲小管受累pH降至5.2以下，这也是肾结石形成的原因，青霉胺可明显改善肾功能，但偶见青霉胺致肾病综合征和Goodpastures样综合征样的严重副作用。

    七、骨骼

    可有脱钙，骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨关节痛，分离性骨软骨炎和软化钙化症，临床症状常不明显，患者可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。

    八、其他

    心脏可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常，继发于肝病的内分泌变化，年轻女性有闭经，男性发育迟缓，**发育，胰腺受损有胰功能不全和糖尿病，指甲弧呈蓝色，含铜量增加。

    关于本病自然病程 理论上分四期：Ⅰ期：铜在肝细胞质原始聚积直至达饱和状态，临床上无症状；Ⅱ期：铜从胞质转入溶酶体，部分释放入血。大多数(60%)患者铜的再分布是逐渐发生的，临床表现不明显，但是，如此过程进展快，血铜突然升高可致溶血，肝内快速再分布可致肝坏死或慢性活动性肝炎，可能发生肝功能衰竭；Ⅲ期：肝外组织铜贮积，出现肝硬化、神经、角膜和肾损害，临床有相应表现，可出现溶血，可死于肝功能衰竭，也可以再度缓解为无症状；本期表现多样，如肝硬化进展慢、肝外铜贮积慢，患者可多年无症状，但进展快则临床经过凶险；Ⅳ期：即络合物长期治疗后的缓解期。

临床分型
　　(1)潜伏型(亚临床型) 一般为先证者的一级亲属，在进行铜代谢筛选检查时发现。
　　(2)显性型(临床表现型)
　　1）．脑型(以神经症状为核心症状) (1)广义肝豆状核变性型 临床特征为：①一般于15岁以前发病；②肌僵直显著，震颤轻；③晚期呈全身扭转痉挛。 (2)舞蹈-手足徐动型 儿童多见，以脸面不自主扭动和四肢不规则、快速舞动伴肢端缓慢扭动为特征，少数呈投掷样运动。 (3)假性硬化型：临床特征为：①大多于20岁以后起病；②全身震颤较明显，而肌僵直较轻。 (4)精神障碍型 以重精神症状为首发症状，神经症状较轻或缺如，常易误诊为精神分裂症等各种重精神病。
　　2）．脊髓型或脑脊髓型 此型极少见，脊髓型临床特征为：①多见于10~20岁男性患者；②对称性痉挛性截瘫为主要表现.如伴有意识不清、言语错乱和震颤等脑症状，称脑脊髓型。
　　3）．骨-肌型 临床特征为：①大多于17~18岁左右发病；②明显骨关节症状及四肢近端肌无力、肌萎缩；③神经症状和肝症状较轻或缺如；④病情发展缓慢，预后较良好。但作者长期随访发现，晚期也可出现肌僵直等锥体外系或/及肝脏症征。
　　4）．腹型 临床特征为：①5~10岁前常以发热、严重黄疸、中度腹水突然起病；②进展迅速，往往在一周至一月内死亡；③生前无锥体外系症状。
5）．脑-内脏混合型 本组以肝型最多见，临床表现多样，主要有下列特征：①青少年发生缓慢进行性脾肿大，酷似门脉高压症；②儿童期发生原因不明的进行性肝硬化.如晚期出现神经症状，称脑-肝型。另一部分脑型患者，不恰当或不规则治疗而达晚期，常并有肝硬化等肝症状，亦属脑-肝型范畴。此外，以浮肿、蛋白尿、血尿为主证者，称肾型；以明显脑症状并心脏症状为主证者称脑-心型。
【辅助检查】

    一、血清铜蓝蛋白

    可用酶法或免疫化学法检查，正常值1.3～2.6μmol/L(20～40mg/dL)。在仅有肝脏损伤表现的患者中，85%低于1.3μmol/L，但铜蓝蛋白降低本身不是Wilson病的一诊断指标。杂合子血清铜蓝蛋白水平低下，25%患慢性活动性肝炎者血清铜蓝蛋白低下，15%Wilson病伴严重慢性活动性肝病者血清铜蓝蛋白正常。

    二、非铜蓝蛋白血清铜

    正常人与白蛋白和氨基酸结合的铜为15～20μg/L，未经治疗的Wilson病患者血清该类铜含量可达500μg/L，但其他肝、胆病变也可升高，因而诊断价值不大。

    三、尿铜

    正常人<40μg/24h，Ⅰ期后或有临床表现的Wilson病可达100μg/24h以上；Ⅱ期患者偶有增至>1000μg/24h者。但是，其他肝硬化、慢性活动性肝炎、胆汁淤积包括原发性胆汁性肝硬化也可升高，因而诊断价值不大，但可用作随诊D-青霉胺治疗效果的一指标。

    四、肝铜

    正常含量为15～55μg/g干重，未经治疗的Wilson病达250～3000μg/g干重，<250μg/g干重者可除外Wilson病。但是原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝外胆管阻塞、胆管闭锁、肝内胆汁淤积或其他胆道疾病均可致肝铜增高，因而肝铜增高本身对Wilson病诊断价值不大。

    五、放射性核素铜渗入试验

    在诊断困难的情况下，如Wilson病铜蓝蛋白正常，杂合子有基因缺陷，其他疾病伴随因而有K-F环，肝、尿铜都增加，而又不允许肝穿刺活检时，可用此试验。口服“Cu    2mg，于1、2、4、24、48h，测血清核素活力，正常人口服后1～2h出现高数，以后下降，随后用64Cu参与铜蓝蛋白合成而释放至血液，在48h内缓慢上升，Wilson病时，起始1～2h出现高峰，但下降后，64Cu很少或根本不能参与铜蓝蛋白合成，因而血清放射活性不再加升。
  
【诊断】

    对于儿童和青年的慢活肝、暴发性肝炎或肝硬化患者，须考虑除外本病。K-F环、血铜蓝蛋白、尿铜测定是必要的诊断步骤。肝组织活检一是观察组织变化，二是测铜含量，因而多有确诊价值，必要时作64Cu结合试验。另外，应用DNA限制性长度多态性连锁分析对研究和发现杂合子，诊断Wilson病都有帮助。

   （一）、诊断标准 肝豆状核变性诊断标准：
　　1．家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。
　　2．缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。
　　3．肉眼或裂隙灯证实有K-F环。
　　4．血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2OD。
　　5．尿铜>1.6μmol/24h。
　　6．肝铜>250μg/g(干重)。 判断：①凡完全具备上述1~3项或2及4项者，可确诊为临床显性型。②仅具有上述3~5项或3~4项者属无症状型HLD。③仅有1、2项或1、3项者，应怀疑HLD。 凡具下列情况应高度怀疑HLD患者，都必须行裂隙灯检查有无角膜K-F环和铜代谢测检。 1．已证实HLD患者的同胞。 2．同胞中有幼年死于暴发性肝炎或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗体阴性)者。 3．儿童或少年发生原因不明的肝硬化、一过性黄疸、流涎、震颤、舞蹈样运动或精神错乱，均需注意与HLD鉴别，必要时，需进一步行裂隙灯和铜代谢检查。
（二）、鉴别诊断
　　1．肝型HLD需与慢性活动性肝炎、慢性胆汁郁滞综合征或门脉性肝硬化等肝病鉴别。但肝病无血清铜减低、尿铜增高、血清铜蓝蛋白和铜氧化酶显著降低等铜代谢异常；亦无角膜K-F环。
　　2．假性硬化型HLD需与帕金森病鉴别，肝豆状核变性型HLD需与特发性肌张力障碍鉴别。但帕金森病、特发性肌张力障碍均无铜代谢异常及角膜K-F环，可与HLD区别。
除外其他原因导致的肝硬化、慢性肝炎和暴发性肝炎
      
     【治疗措施】

   1、低铜饮食 减少食物中铜的摄食为治疗的重要组成部分：
　　1．含铜量高，禁止摄食的食物：肥猪肉、动物内脏（猪肝、牛肝）、小牛肉等肉类；蟹、虾、乌贼、章鱼、贝介类等鱼贝类；黄豆、青豆、黑豆、扁豆、熟荤豆等豆类；花生、芝麻、胡桃等坚果类。此外，蘑菇、牡蛎、蜈蚣、全蝎等含铜量也高。
　　2．含铜量较高，尽量少食的食物：小牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、葱、茄子、蜂蜜、芋头等。 3．含铜量低，适宜日常吃的食物：精白米面、萝卜、藕、苤蓝、芹菜、小白菜、瘦猪肉、瘦鸡鸭（去皮去油）、马铃薯等。牛奶不仅含铜量低，长期服用有轻度排铜之效。

2.药物治疗
　　(1)二巯基丙醇(dimercaprolum) BAL是含双巯基的化合物，水溶液不稳定，故配成10%油剂溶液，仅供肌内注射。优缺点：BAL的优点是价格低廉，经济负担小。缺点是：①副反应多，如臀部脓肿、肝功能损害等使病人被迫停止治疗；长期连续应用，排铜作用逐渐衰减。故目前BAL已趋向淘汰。
　　(2)二巯丁二酸(dimercaptosuccinic acid，DMSA)和二巯丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate，Na-DMS) Na-DMS静注后，血浓度迅速达高峰，4小时排泄80%，无蓄积作用。优点为：①Na-DMS排铜量较高，不仅尿排铜量较疗前平均增高7.7±1.4μmol/24h且胆汁排铜平均增加1.5倍；②DMSA除轻度胃肠反应及出血倾向外，副反应较少，可作为长期维持用药。缺点为：Na-DMS出血倾向较重，易引致严重鼻衄及皮肤紫癜，偶见上消化道出血。约55%病人治疗早期发生短暂脑症状加重。
　　(3)二巯丙磺酸钠(Sodium dimercaptosulphonate， DMPS) DMPS对重金属解毒作用与BAL相似，但毒性较BAL低约20倍，排铜效果远强于BAL。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。缺点为：偶见粒细胞缺乏症。
　　(4)D-青霉胺(penicillamine， PCA) PCA化学名为β，β-二甲半胱氨酸(β，β-dimethyl cysteine)，它是青霉素的水解产物，临床主要应用右旋青霉胺(D-penicillamine)和正-乙酰消旋青霉胺(N-acetyl-DL-penicillamine)。 优点为：尿排铜增加达24.4μmol/24h，仅次于DMPS，而强于BAL、Na-DMS、DMSA及锌制剂等。缺点为：1)副反应多，早期易发生过敏反应和白细胞减少，长期服药可发生SLE、MG、穿通性匐行弹性组织变性、粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血等严重副反应；2)长期服用， 排铜作用逐渐衰减。因此，尽管国内外仍将PCA作为HLD的首选和常规治疗，但由于多种副反应，使需要终身服用排铜的HLD，往往被迫停药。因此，作者倡导多种排铜药中西医结合综合治疗为佳。
(5)依地酸二钠钙(calcium disodium edtate，CaNa2EDTA) 口服吸收差，临床常采用肌内或静脉注射，于注射后1小时左右均匀地分布全身细胞外液，但不能进入红细胞内，药物属水溶性，故不易透过血-脑屏障，脑内浓度极低。优点为：价格低廉，副反应小，尿排铜高于BAL。缺点为：1)因与锌、铁络合远高于铜，并难以通过血脑屏障等点，临床疗效甚微；2)连续使用，尿排铜作用渐减弱；3)长期大剂量应用，可引起肾脏损害；4)排锌、铁远高于排铜，故易引起EDTA过度络合综合征。由于临床疗效极微，目前已较少单用EDTA治疗HLD。
　　(6)三乙烯羟化四甲胺(triethylene tetramine dihydrochloride，trientine，TETA) TETA是一种多胺类金属络合剂，1982年美国食品与药物管理局(FDA)指定为对不能耐受PCA的HLD患者的治疗药物。本品极易吸收，迄今尚无有关TETA在体内代谢的研究报道。有人认为TETA在体内可能通过与球蛋白竞争和铜络合，使尿排铜增加。优点为：TETA排铜效果较高。缺点为：价格昂贵，可能致肾脏损害、EPS等严重副反应。
　　(7)锌制剂 多数学者证明，食物中的锌抑制铜的吸收，血液中铜和锌的含量呈负相关，血浆锌浓度增高， 铜含量相应减少。作者等(1986)对49例HLD口服硫酸锌治疗，36例于治疗3周后尿铜明显增高；1989年观察20例HLD口服葡萄糖酸锌，均于4周内尿排铜显著增高。表明锌制剂对体内贮积的铜有一定的清除作用。
     3、肝移植

    对有明显肝硬化或肝功能衰竭患者，原位肝移植可延长存活期。

    4、其他有骨骼脱钙者

    补充维生素D、钙剂。对于上消化道出血、食管胃底静脉曲张、腹水等治疗同其他原因所致的相同病变。
5、中医治疗 由于HLD多表现有肢体震颤、舞蹈样手足徐动、扭转痉挛、肌肉僵直等锥体外系症状，根据传统中医理论"诸风掉弦，皆属于肝"、"诸暴僵直，皆属于风"，不自主运动应归属于"肝风内动"，加之HLD患者均存在不同程度的肝脏损害，因而早期曾选用龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、龟板、鳖甲等平肝熄风药物组方治疗，但临床实践证明，应用此类药物治疗不但无效反使症状加重。在对其加重原因的分析中发现上述药物含铜量均很高，用其治疗只能加重铜蓄积的缘故。 在中医经典理论受到挑战时，1974年我们再次对HLD患者按照中医望、闻、问、切进行了认真的临床资料的观察记录和分析，发现HLD患者大多有口苦口干、口中臭秽、便干、溲赤、舌红、苔黄腻、脉弦数或弦滑等症，辨证当属湿热内蕴，分析病机可能系铜毒内蕴久而化湿化热，创用了清热解毒、通腑利尿法则，自拟组成治疗，结果获得了较好的临床疗效。在取得初步疗效的基础上，我们加强了从中医辨证理论角度，利用现代中药药理研究成果及方法对该治则与方药的研究，使之组方更为合理，疗效更为显著，服用更加方便。共治疗HLD患者近3000例，观察表明其对为临床症状有明显的缓解作用。临床和实验研究均表明该方具有显著的尿及胆汁排铜作用；并对培养的HLD患者皮肤成纤维细胞及肝细胞有细胞内排铜作用。为HLD提供了一种有效、低毒、费用低廉的治疗方法。 在长期的临床实践中我们逐步发现HLD患者除多数存在热象以外，尚有其它中医证型。为此，1997年，我们再次对81例HLD患者进行了系统的中医辨证分析，结果表明除主要证型湿热内蕴外，尚存在肝肾阴虚、气血两亏、痰蒙清窍、痰火扰心型。我们还在临床获得良疗效，同时也丰富了中医药治疗HLD的方法和内容，为中西医结合的进一步研究HLD奠定了基础。
       本病除少数患儿出现酷似暴发性肝的临床表现，于短期内死亡外，其自然病程大多呈缓慢进行性经过，约于起病后4~5年死于肝功能衰竭，或陷入植物人状态，死于肺炎等并发症。能生存10年以上者，极少见，故预后不良。但在驱铜疗法进步的今天，绝大部分早~中期患者通过系统的中西医结合治疗，往往能获得与正常健康人相似的工作、学习和寿命。

l****i

读此病历有感,一看到此病历头MRI示:基底节区缺血样改变 左大脑中动脉M1局限性狭窄,我就想起一阅读过的病历:

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因此对于有多系统病变表现的疾病,我们要认真完善病史及体查,不能单靠辅助检查,要以临
床为线索!实验室结果为导向!由临床疗效来检验"

[ 本帖最后由 laomaozi 于 2006-9-25 12:48 编辑 ]

s***l

同意以上发现,但是应考虑有CJD或副肿瘤综合征的可能.

l****g

肝豆状核变性!