【讨论】11岁患儿脑梗

s****r · 发表于 2006-9-1 20:24

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今日下午16:30收住一患儿,女,11岁.尤其家人抱入院,来时见神志不清,呼之不应.问其病史为5天前不明原因昏倒,扶起后又再次昏倒,后患儿诉左上下肢疼痛,头痛.后病情逐步加重,于昨晨起出现神志不清,但呼之能应,于今日病情进一步加重而入院,5天来未进饮食.查体:T39.7 BP100/60mmhg P18次/分 R17次/分。双侧瞳孔缩小，余（——）。CT：右侧基底节区脑梗塞，血RT正常。B超：双肾轻度积水，膀胱充盈。
治疗给予甘露醇125ml iv q8h.青霉素400万u ivgtt bid.及补液，营养脑C等对症治疗。

请教此年龄发病原因可能有哪些及治疗方面的建议？

G**a · 发表于 2006-9-1 22:52

要考虑脑动脉炎，尤其是钩端螺旋体感染后所致。

s****l · 发表于 2006-9-1 23:12

无论是动脉炎还是烟雾病,做DSA或MRA 吧

小* · 发表于 2006-9-1 23:43

地点：神经内科QQ群
参加人员：（排名不分前后）  水塔 qsxyylch free80 幸运草  小雪宝宝
主持：  小将（斑竹）
病史摘要：见上

水塔 21:03:04       烟雾病？作造影吧！
qsxyylch 21:03:22    双侧瞳孔缩小有没有中毒
free80 21:04:11    年轻人的脑血管病，我也觉得要做DSA
qsxyylch 21:04:20    在基底结区啊？烟雾病好象在颅底多见
qsxyylch 21:05:51    5天时间没进食，电解质紊乱，脱水热？
qsxyylch 21:06:49    高手发言啊
幸运草 21:07:19    应该是大家都踊跃发言
qsxyylch 21:07:21    血管炎？
幸运草 21:07:28    互相补充。
幸运草 21:07:33    外伤也可以导致的
qsxyylch 21:08:32    好象外伤史没有，另外没有脑锉裂伤
qsxyylch 21:09:07    反复昏迷，硬膜下血肿多见
qsxyylch 21:09:27    CT 没有提示
qsxyylch 21:10:52    肾积水原因，先天尿路畸形？
qsxyylch 21:11:05    斑竹发言
qsxyylch 21:11:15    大家怎么都不说话
小将斑竹 21:11:30 5天前不明原因昏倒,后又再次昏倒
T39.7
P18次/分
双侧瞳孔缩小
CT：右侧基底节区脑梗塞
B超：双肾轻度积水
水塔 21:11:57       和双肾积水怎么联系啊？
小将斑竹 21:12:37 1。病史不完善
2.我暂考虑：烟雾病
qsxyylch 21:12:51       原因？
qsxyylch 21:13:01       考虑的依据
qsxyylch 21:13:08       斑竹请讲
free80 21:13:44          中风加抽搐，年龄，病灶位置
qsxyylch 21:13:44       烟雾病发热吗
小将斑竹 21:13:48       考虑与先天因素有关
qsxyylch 21:14:19       瞳孔缩小怎么解释，是脑干损害？
qsxyylch 21:14:55       病史没有抽风啊
幸运草 21:15:29          也许合并的别的情况导致发热呢
qsxyylch 21:16:01       一般以一缘论解释比较合理
小将斑竹 21:16:02       梗死可以累计脑干损害
qsxyylch 21:16:47       脑干损害不会出现清醒昏迷交替吧
小将斑竹 21:17:15       烟雾病以儿童和青少年为多见
水塔 21:17:47          我在看看他人有什么高见呢，我想问问，双肾积水和这有关系吗？是巧合吗？
qsxyylch 21:18:16       这一点？有没有颅内感染可能？
小将斑竹 21:18:33       有可能是巧合
小将斑竹 21:19:04       我暂不考虑颅内感染可能
水塔 21:19:24          不支持
qsxyylch 21:19:36       是不是因为昏迷不能自主排尿，膀胱充盈之后，尿液反流？
qsxyylch 21:19:52       好象也不对
幸运草 21:19:53       难道不会小便失禁？
小将斑竹 21:20:00    请大家都踊跃发言
qsxyylch 21:20:16       应该出现张力性尿失禁
小将斑竹 21:20:33       qsxyylch(532421929) 21:19:36
是不是因为昏迷不能自主排尿，膀胱充盈之后，尿液反流？

有可能
qsxyylch 21:20:59       斑竹仅仅因为年龄这一点考虑？
小将斑竹 21:21:06       不是
小将斑竹 21:21:20       请大家踊跃发言
qsxyylch 21:22:01       结脑也有可能啊
水塔 21:22:08          能那么快造成肾积水吗
qsxyylch 21:22:24       轻度的
小将斑竹 21:24:18       根据病史，
我们没见到病人，现在只能愚猜。
像我们神经内科的是必须见到病人才能真正的发表自己的看法
小将斑竹 21:24:32       大家还有意见吗
qsxyylch 21:24:41       头痛，高热，意识不清不能有颅内感染可能？
小将斑竹 21:25:19    血RT正常
暂不支持
小将斑竹 21:25:33       P18次/分
qsxyylch 21:25:49       脉搏18次可能吗
小将斑竹 21:26:06    怎么现在才看见？
水塔 21:26:10          头痛意识不清完全可以用其他病解释，高热可能与进食差有关啊？
水塔 21:26:31          呵呵  真的没注意啊！
qsxyylch 21:27:04       仅仅血常规一样否定？现在是乙脑季节，有没有可能
水塔 21:27:06          呵呵大意又犯老毛病了！
水塔 21:27:45          那么头CT又怎么那颅内感染解释？
qsxyylch 21:29:08       严重感染可以并发梗死
qsxyylch 21:30:03       小孩免疫差，表达不明显，血常规没表现？
水塔 21:30:14          那的到什么程度啊，如果颅内感染能在CT上反映出来，患者估计早就不行了！！
qsxyylch 21:31:04       如果梗死，早就有定位体征了
qsxyylch 21:31:28 所以是继发的
qsxyylch 21:31:58    基地部位梗死应该有偏瘫的
幸运草 21:32:44       小孩子病毒性脑炎不是就可以看到CT的变化吗？
qsxyylch 21:32:50    而患而在昏迷之前行动没影响，反倒感觉过敏
qsxyylch 21:33:09    不一定，
qsxyylch 21:33:34    囟门闭合了
水塔 21:34:04       是什么变化？颅内压增高的表现？
qsxyylch 21:34:03    斑竹发言
qsxyylch 21:34:14    没有定位怎么解释
水塔 21:34:29       草？
小将斑竹 21:34:32    我从医几年
从没见过颅内感染能在CT上反映出来

这几年太少了，
医疗概念都增强了
qsxyylch 21:34:58    脑水肿表现
水塔 21:36:57       好象感染患者头CT表现出颅内高压时，患者往往预后急差！！
水塔 21:37:16       我曾接触过类似病人！
小将斑竹 21:37:16    我们谈下一步检查和治疗
水塔 21:37:49       检查就是 MRA 血管造影

qsxyylch 21:38:05       呵呵，没诊断怎么治疗？
小将斑竹 21:38:28    大家有时间可以去查下：
什么叫做烟雾病？
qsxyylch 21:38:43       你讲讲啊
水塔 21:38:52       治疗上暂时给改善循环营养神经等等对证，关键是明确诊断是否是烟雾病！！
幸运草 21:38:54       烟雾病即脑底异常血管网形成。
qsxyylch 21:39:12    如果是烟雾病没办法了，介入吧
qsxyylch 21:39:42    这个都知道是异常血管网
幸运草 21:39:48       一般认为是脑底动脉环主干狭窄或闭塞之后，各深穿支增生和扩张，互相吻合而形成血管网，从而建立丰富的侧支循环，这种异常的血管网，在脑血管造影时，呈烟雾状影像，故而得名。

qsxyylch 21:40:07    草不错
小雪宝宝 21:40:11       大家好啊
小将斑竹 21:40:14       我们只能愚猜  诊断

不是没诊断怎么治疗的问题
小将斑竹 21:40:23    小雪好
qsxyylch 21:40:34       小雪怎么才来
小雪宝宝 21:40:45       去看动画片了
小雪宝宝 21:40:35

水塔 21:40:49          才来？
qsxyylch 21:40:54       呵呵，小孩
小将斑竹 21:40:54    小草又**了吧
幸运草 21:41:06          我响应号召啊

幸运草 21:41:14       免得大家去找
qsxyylch 21:41:15       无所谓只要能解决问题
qsxyylch 21:41:36       草不错啊
小将斑竹 21:41:39    大家  知道我为什么打的是：：
愚猜  吗
qsxyylch 21:41:54       呵呵，比较谦虚
小雪宝宝 21:42:02       斑竹见过烟雾病吗
水塔 21:42:41          我见过，可惜我不是斑竹，是个9岁小孩！
小将斑竹 21:42:54       不是我的错别字。
我没有见过，我的一个导师做过这方面的研究
幸运草 21:43:21       烟雾病是广泛影响脑血管病的疾病，病程很长。在早期因血管狭窄或闭塞，两侧支循环尚未完全建立时，临床上多表现为短暂性或持久性脑缺血，如偏瘫、失语及抽风等。到晚期，由于侧支循环已完全建立，异常的血管网小血管扩张，血管壁变薄，继而破裂出血。如合并高血压病时，则更易发生脑出血。
小雪宝宝 21:43:21    为什么不做DSA呢
小将斑竹 21:43:29    水塔  讲讲
小雪宝宝 21:43:52    谁有片子，看看
小将斑竹 21:44:14    今天参加讨论的都有鲜花
小雪宝宝 21:44:24    斑竹也讲讲你导师的研究
qsxyylch 21:45:26    多表现为短暂性或持久性脑缺血，如偏瘫、失语及抽风等。
qsxyylch 21:45:44       暂时的
qsxyylch 21:45:59       现在已经梗死了
qsxyylch 21:46:15    估计桥脑也梗死了
qsxyylch 21:46:29    做造影有危险吗
小将斑竹 21:46:40    我只是原来看看，
她给我大致讲了一下。
没有什么重要的，何况我刚才用百度搜索了一下，它们都比我讲的好

我现在总结一下：
通过这次QQ群讨论  初步愚猜：
烟雾病（脑底异常血管网）
下一步检查  MRA 血管造影 DSA

这是神经内科第一次QQ群病历讨论，
现还不规范，请大家见谅。

请水塔 qsxyylch free80 幸运草  小雪宝宝
在下面跟帖,

[ 本帖最后由小将于 2006-9-2 11:49 编辑 ]

幸*草 · 发表于 2006-9-2 15:19

呵呵！以后做好充分的准备，制作成病历讨论的格式．那得花点时间整理．希望以后讨论得更精彩．

下****鞋 · 发表于 2006-9-2 19:55

我觉得动脉炎的面大,脑动脉炎及多发性大动脉炎均可在无先期症状的情况是突然发生脑梗塞，这种病多发于女性，各年龄段均可发病，但多数这种病人先有一段时间的头晕，乏力，发热，等不适症状，做动脉造影，查血沉，CRP，有助于诊断

小**宝 · 发表于 2006-9-2 20:21

原帖由小将于 2006-9-1 23:43 发表
地点：神经内科QQ群
参加人员：（排名不分前后）水塔 qsxyylch free80 幸运草小雪宝宝
主持：小将（斑竹）
病 ...

斑竹，我就不要算在内了吧。没有发表意见，惭愧！

s****l · 发表于 2006-9-2 20:53

这样也送花,不好意思,以后认真回答
斑竹以后不要随便送花呵,

r****y · 发表于 2006-9-2 21:19

发病之处有无发热？
如果有，那麽:
主症就是:发热\头痛\意识障碍,提示感染性质.
左肢痛可作为伴随症,提示右丘脑受累.
双侧瞳孔缩小可以由昏迷或较对称的丘脑病变引起.
定位诊断:大脑半球和丘脑,多发性病变.
定性诊断:颅内感染
初步诊断:乙型脑炎

r****y · 发表于 2006-9-2 21:30

CT诊断脑梗死并非特异,脑梗死的诊断应由临床医生确定,而非CT报告.乙脑时,CT可见脑内底密度灶,以丘脑，中脑,基底节多见.
CT,MRI见双侧丘脑对称分布的病变,是乙脑的特征表现.

r****y · 发表于 2006-9-2 21:34

有腰穿指征,建议腰穿检查.

s****r · 发表于 2006-9-3 00:20

　　因为上班忙，现在才来．看到大家的讨论，非常感谢！
　　今早值班医生交班报告：患儿昨日半夜输液中出现惊厥抽搐，给鲁米那对症处理后缓解．但体温仍在３９～４０度，仍处于昏迷状态，一直输液至今早．查房：患儿仍处于昏迷状态，呼之不应，眼睑轻度浮肿，小便失禁．查：Ｔ４０.４　Ｒ２８　Ｐ１２０　颈抵抗（＋）　Ｂabinski(+) Gordon(+) 余病理反射未引出．其余查体同前．
　　目前考虑患儿病情与脑梗诊断不符，现结合辅助检查初步诊断为１.病毒性脑炎可能．２.右侧基底节脑梗？拟下一步行脑积液检查．现治疗加头孢噻肟钠．
　　本医院条件有限，无法行ＤＳＡ　ＭＲＡ检查．
　　再次请教各位同仁有何见解，希望大家继续关注！

杏**春 · 发表于 2006-9-3 00:23

不知血常规和脑脊液检查结果是什么样的?

s****r · 发表于 2006-9-3 22:49

由于患儿家里经济条件差，今天中午已出院了．走时病情仍没有改善．心理真不是滋味．但还是要多谢大家对此病的关注．谢谢！

q****h · 发表于 2006-9-4 20:56

烟雾病在儿童期间一般以梗死多见,本患儿表现反复晕厥,没有定位体征,如果基地节梗死应该出现偏瘫,但是患儿发病初出现肢体疼痛,没有功能障碍,二次反复,出现昏迷,用烟雾病似乎不好解释,如果考虑多发性硬化,但是神志昏迷,病灶在脑干?好象比较少见,结合发病季节,有高颅压表现,伴有高热,我考虑感染,乙脑?结脑?化脑?都不排除,严重感染之后,炎性介质的参与,循环血容量不足,脑组织缺血缺氧继发梗死,本人愚见,希望高手批评指导

h****i · 发表于 2006-9-21 20:29

可能是流脑，正规及时治疗很重要，抗病毒、激素、降颅压、防止继发性癫痫治疗

大**成 · 发表于 2006-9-21 21:31

呵呵,看了大家的讨论,很高兴呀!毕竟很有病案讨论的气氛!

我还是很倾向9楼redlittleday的意见!

考虑为流行性乙型脑炎!

1*6 · 发表于 2006-9-25 20:21

没见过１１岁发生脑梗的病历，按常规脑梗治疗效果怎么样呢？

心**阳 · 发表于 2006-9-27 12:45

病人的主要表现是一个全脑的症状，意识障碍，但没有全脑病损的原因和脑膜**症。单纯大脑脑炎导致意识障碍，应该伴有高颅压及皮层的水肿，但本例的影像学检查没有提示。灶性疾病导致意识障碍的主要见于脑干的损伤和缺血。本例由偏侧的痛觉异常，可能是丘脑的**痛，，合并有双瞳缩小，因此病损的部委应该在桥脑平面或以下，没有明显的偏瘫症表现，说明没有侵犯皮质脊髓束。因此更可能是脑干型脑炎。应该做腰穿定性。
烟雾病，更多见于脑叶，因此皮层灶性损害更多见。同时应该有反复发作的病史，不应该出现进行性的意识障碍。
建议，回访次病人，上报结果！

h****5 · 发表于 2008-11-3 22:56

我同意以上意见

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