【优秀病例展示活动】+（原创）+颈前区肿块半年伴呼吸困难声音嘶哑

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一般情况：女性，61岁，农民
主诉：发现颈前区包块半年，伴呼吸困难3个月、声音嘶哑半个月
半年前无意中发现有颈前区包块，开始有豆粒大小，逐渐增大，近3个月感觉颈前部弥漫性肿大，无触痛。近1个月，自觉颈部压迫感，呼吸时明显，有呼吸困难及心悸感。2周来出现声音嘶哑，在外院CT诊断“双侧甲状腺肿”，来我院手术治疗。病程中无怕热多汗，性格较前略感烦躁。无怕冷、倦怠，精神萎靡不振等表现，体重下降约10公斤。
否认高血压、糖尿病史，否认过敏史。
吸烟每日3-4支，不饮酒。
查体：T36度，P84次分，Bp160/100mmHg，R18次分
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心律84次分，未闻及杂音。四肢无畸形，无胫前区水肿。气管向左偏位，颈前区局部肿大隆起，右侧可触及3*3cm包块，无红肿和局部触痛，表面光滑，边界清楚，甲状腺右叶约7*4cm，无压痛，质地偏硬，表面凸凹不平，随吞咽动作上下移动。左叶约4*3cm，无压痛，质地较硬，表面凸凹不平，边界清楚，可随吞咽动作上下移动，表面无波动感，无血管杂音。
诊断：
检查结果如下：
超声：

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T3、T4

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诊断：
1、多发性结节性甲状腺肿，气管软化症，喉返神经损伤
2、右颈部包块，异位甲状腺？
3、高血压病2级
4、低蛋白血症
5、轻度贫血
请讨论：
这个患者有手术指征吗？
手术中应注意什么？
（讨论详细内容容下次再发）

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术前讨论：
外科主任：
女性，61岁患者，发现颈前部肿块半年，诊断清楚，手术指征明确，拟全麻下行甲状腺次全切除术，术中注意止血彻底，注意保护好喉返神经及喉上神经。目前患有气管软化症，若术中出现气道异常，应进行悬吊。甲状腺肿较大，已经损害喉返神经，出现声音嘶哑，并且彩超示甲状腺与颈总动脉关系密切，增加手术难度，剥离时要注意。术后护理要重视，观察呼吸等生命体征，若出血多，引流不畅，可压迫气管导致窒息，气管软化也是一个危险因素，需要准备气管切开包。术后还需要注意甲功，注意发生甲减。
内科主任：
内科角度考虑3条：1、既往T3T4降低，TSH升高，入院后T3T4正常，而TSH仍高，可见至少存在亚临床甲减，术中注意保留甲状腺组织，术后注意监测甲功；2、心电图显示ST—T改变，患者否认高血压、糖尿病史，不能确定有无各种原因引起的心脏病，但患者没有心慌胸闷胸痛劳力性呼吸困难等症状，无心肌缺血性损害的证据，无心功能不全的证据，术前心脏彩超评估心脏结构和功能可以解决问题；3、肺部摄片发现肺纹理增强，因为患者无慢性呼吸道疾病史，无呼吸道急性感染病史，无呼吸功能减退的表现，对手术无影响。
麻醉科主任：
女性，61岁患者，术前诊断明确，根据情况选择全麻，考虑心肺功能尚可，但存在气管软化，摄片可见气管软化偏左，适合用加强管插管，试用7.0，但需要备用6.0的。此患者麻醉属于疑难病例，麻醉后最可怕的是窒息，因气道有狭窄部位，有可能插管受阻，导致手术被迫中断。另外可预见的风险包括插管时、拔管时以及术后出血窒息。拔管时尤其需要预防喉头水肿，拔管后观察气管有无塌陷。术后严密心电监护，准备气管切开包。
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