刘焕强主任医师授课专帖

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回复 1# 继续沉默

受版主邀请同时也是活跃***气氛，在这里我只是起个抛砖引玉的作用，谈不上讲课。有不妥之处请各位同仁斧正。
    关于中药联合针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的一点体会————刘焕强
带状疱疹后遗神经痛不论是中医还是西医都是一个很棘手的问题，我在治疗此病的过程感觉效果不错，愿意把这一点小小的收获和大家分享，有不妥之处请各位同仁斧正。
带状疱疹的神经痛问题；早期带状疱疹的神经痛是由炎性介质的释放和神经水肿所引起，因此早期使用抗病毒药或同时给皮质激素是有效的。但后期特别是遗留的神经痛再给抗病毒药是无效的。有资料表明带状疱疹遗留的神经痛，在电镜下观察神经末梢被炎性渗出的有型物质所包裹，在神经末梢形成很微小的神经纤维瘤。这可能是造成疼痛的原因。儿童发生带状疱疹时一般无疼痛，炎性反应也较轻，有时有轻度瘙痒。
治疗方法
中药疗法：中药以行气补气，活血化瘀，通络止痛为则。中药用自拟通络止痛汤进行治疗。药物组成：黄芪30g、党参20g、川楝子18g、元胡18g；桃仁9g、红花15g、当归20g、川芎15g、生熟地各18g、赤白芍各18g；银花藤20g、珍珠母20g、夜交藤18g、全蝎6g、甘草15g。水煎口服日1剂。10天为一个疗程。
针灸疗法：取穴：皮疹发于三叉神经第一支者（上眼睑及前额头皮），可选取阳白、攒竹、太阳、头维、上星、合谷。发生在三叉神经第二支（面颧部），取穴：太阳、四白、睛明、颧髎、合谷、翳风。发于三叉神经第三支者（下颌部），可选取颊车、地仓、大迎、翳风、合谷。发于胸胁部：取胸4-胸8夹脊穴、期门、大包、胸乡、太冲、足临泣。发于腰部者：取胸8-胸12夹脊穴、章门、带脉、阿是穴、太冲、足临泣。发于上肢者：取颈5-胸2夹脊穴、肩贞、曲池、内关、合谷。发于下肢者：取腰1-腰5夹脊穴、髀关、伏兔、梁丘、足三里、阳陵泉、太冲、内庭。隔日一次。**方法：在预刺的穴位进行常规消毒。选用44mm长的毫针，刺入30mm左右。根据所刺部位以及患者胖瘦酌情掌握。其中胸胁部位平刺，其它部位取穴常规刺法，每次取穴6-10个，平补平泻手法，以局部有沉胀感为度，留针20分钟，每日1次，20天为一个疗程，休息3天，可以继续下一个疗程。
体会
1、        久病必瘀
治疗时要用活血化瘀的药物。方中桃仁、红花、当归、川芎、生熟地各、赤芍为桃红四物汤变化而来，主要作用是活血化瘀，通络止痛。
2、        久病入络
意思是疾病缠绵不愈是因为病邪进入了比经脉更小的络脉，所以必须给予能入络的药物才能清除病邪，本方中的银花藤、全蝎就是用于清解络脉中的余毒。
3、        本虚标实
我们在治疗本病的时候一定要注意虽然此病疼痛剧烈貌似实证，但一定要记住本病是因虚而得，所以在祛邪时一定要扶助正气，尤其是年老体弱的患者更应如此。方中的党参、黄芪既是此意。
4、        取背部的夹脊穴一定要小心
大概在十多年前我给一位非常瘦弱的老年患者针灸是发生了气胸，好在当时病情不很严重，加上平时我对患者的态度很好，最关键是家属通情达理否则后果不堪设想。自此以后每次遇到此类的患者我都让患者去针灸科治疗了。
以上是我的一点个人经验，仅供参考。

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回复 18# 黄秋生

我记得多年前曾问过协和皮肤病研究所的顾瑞金教授慢性荨麻疹有啥好办法，顾教授说：别问我这个问题，我就害怕别人问我这个问题。西医是这样回答，其实中医也一样，真的没有啥好的方法。我们治疗的病人多数也是经过中西医治疗了好长时间没有效果的，治疗起来非常棘手，有时我们辨证治疗（最常用的方子是消风散），有时用卡介菌多糖核酸穴位封闭，有时也拔火罐，更多的时候是两种以上方法综合治疗。至于疗效也是有的效果好，有的效果差，有的甚至没有效果。所以也就没有啥经验可谈了。我看到您好多帖子，有自己独到的见解，还望今后不吝赐教。

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回复 1# 继续沉默

关于皮肤病皮疹辨证的一点体会
皮肤病的皮疹辨证是最重要也是用的最多辨证方法，是中医诊断及治疗皮肤病的基础，也是中医皮科医生的基本功。以下是我的一点对皮损辨证的体会：
1、        斑：
（1）        红斑：红斑一般属热。鲜红色：为热之初，如麻疹、点滴状银屑病。暗红色：为热久有瘀，如稳定期的银屑病、慢性丹毒。淡红色：多为血虚生风，如慢性荨麻疹。紫红色：多为寒湿阻络，如冻疮。
（2）        白斑：多为气血不和（如初期的白癜风）或肝肾不足（如日久的白癜风）。
（3）        瘀斑：多为血热妄行（如过敏性紫癜）或脾不统血（如血小板减少性紫癜）。
（4）        黑斑：黑为肾之本色，如见黑斑多从肾去辨证。如黑变病。
（5）        褐色斑：多为肝郁气滞，如黄褐斑。
2、        丘疹：
（1）        色红丘疹，其上有水疱或抓破流水为湿热，如丘疹状荨麻疹、湿疹等。抓破流血为血热，如银屑病。
（2）        紫色丘疹，多为气滞血瘀，如扁平苔藓。
（3）        淡红色丘疹，干燥角化、触之似棘刺，多为血虚肌肤失养，如毛发红糠疹。
（4）        丘疹正常肤色，多为湿毒蕴结，如皮肤淀粉样变、结节性痒疹。
3、        水疱
（1）        水疱基底部色红，周围有红晕多为湿热或湿毒，如急性湿疹、水痘、带状疱疹等。
（2）        水疱基底部色白，周围无红晕，多为脾虚湿盛，如天疱疮、类天疱疮等。
  另外，夏季所发水疱多与暑湿有关，如汗疱疹、痱子。
4、        脓疱：
脓疱多为热毒所致，如脓疱疮、掌跖脓疱症等。
5、        结节：
鲜红为湿热有瘀，暗红为血瘀。触之疼痛为经络瘀阻，如结节性红斑、结节性痤疮等。
皮色不变的结节属于气滞或痰凝，如脂肪瘤。
一般来说，结节红疼的多为血瘀、血热。正常肤色，症状不明显德多为气滞痰凝。
6、        风团：
(1)        风团色红，遇热加重多为风热。
(2)        风团色淡红，遇冷加重为风寒。经久不愈多为气血两虚。兼有胃肠症状者为肠胃积热。
7、        鳞屑：
如果慢性病出现鳞屑多为血热伤阴化燥所致，如银屑病。急性病出现鳞屑多为余毒未清或热病伤阴所致，如即将痊愈的麻疹、猩红热等。
油腻性鳞屑多为湿热所致，如脂溢性皮炎。
8、        糜烂：
糜烂面鲜红湿润为湿热或湿毒，如急性湿疹、水痘、脓疱疮等形成的糜烂面。糜烂面色淡，为脾虚湿盛，如天疱疮形成的糜烂面。
9、        苔藓样变：
其色浅者为血虚失养，色暗红为气血瘀滞。
10、        萎缩：
萎缩处皮色正常，多为气血虚弱，肌肤失于濡养。如果皮色暗红多为血瘀所致。
除以上内容外我还有以下几点感受：
1、        皮疹辨证虽然重要但一定要和全身的辨证相结合，因为人体是一个有机的整体不可割裂开来，整体观也是中医的精髓。
2、        皮损辨证时一定要注意内外相结合。中医有句话叫做“有诸内必形诸外”，也就是说我们看到的皮疹其实是内脏病变的外在表现。比如痤疮多为肺胃有热，带状疱疹多责之于肝胆湿热等。把这些关系理顺清楚对我们辨证施治是至关重要的。
3、        中医是个经验医学，每个人对同一个疾病的认识和领悟不尽相同，所以开出的方子也有很大的差别，有的医生治愈率高，患者多，有的治愈率低，患者少。这就需要我们去反思，去抓住每一个细小的环节，这可能就是你成功的突破口。记得有一位银屑病患者，在一位大夫那里看了很长时间，也吃了不少中药，但效果不好，后来又到我这里来，我看了患者服用的方子，感觉前面大夫的立法处方都没有错，只是他忽略了患者有病程日久伤阴化燥的情况，我在他方的方子上加了一味养血活血的中药当归60克，服用了一段时间后患者的病情得到了改善。
以上是个人的一点体，想到哪里就写到哪里，也没啥条理，不妥之处敬请斧正。

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关于梅毒的几个问题
最近梅毒患者较前几年有明显的增多，在此和大家一起回顾一下有关梅毒的一些问题，希望能对大家有所帮助。
一、        梅毒患者接触后多长时间出现硬下疳？
一期皮损（硬下疳）发生在感染后的2~6周，平均潜伏期为3周。
二、        硬下疳有哪些特点？
1.        多为单发（有些病是多发的溃疡，如白塞病）。2.无痛。3.质硬。
三、        二期梅毒的临床表现都有哪些主要表现？
Osler在1897年有一句名言：掌握了梅毒的全部表现及其联系，你就掌握了所有疾病的临床。由此不难看出梅毒的多样性和复杂性。下面只是概括的说一下主要的症状和体征。
（1）症状：60%~90%的患者可突发头疼、头晕、厌食、疲劳、低热，全身肌肉酸痛。
（2）皮肤表现：二期梅毒皮疹表现非常多，有模仿**之称。最常见的临床症状（80%）为泛发的非瘙痒性鳞屑性丘疹。皮损直径可从1~2mm至15~20mm不等，颜色从粉红色到紫罗兰色或棕色等变化。
（3）黏膜：黏膜损害可见小的浅表溃疡到大的灰色斑块。在**等潮湿的部位可见扁平湿疣。
（4）淋巴：绝大部分患者可出现淋巴结肿大。
四、        梅毒血清学的意义
1、        非特异性抗体
非特异性抗体是梅毒病人血清中的非螺旋体抗体，即一组与心磷脂-卵磷脂抗体相结合的异质型抗体，由于梅毒螺旋体脂质的10%由心磷脂构成，故抗心磷脂抗体可出现于梅毒感染过程中，并且滴度和病情相平行。
     非梅毒螺旋体抗原血清试验，是应用心磷脂做抗原，测定血清中抗心磷脂抗体（也称反应素）。最常用的是梅毒血浆反应素快速试验（RPR）。
     本类试验敏感性高，也有一定的特异性，且方法简单快速成本低，可作为梅毒的筛查。早期梅毒硬下疳出现1~2周可呈阳性，经治疗后血清滴度可以下降并转阴，能作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指标。
     在做此类实验时应注意以下几点：
（1）、本类试验结果阴性时不能排除一期梅毒，特别是病程小于2周者。
（2）、本类试验一般不推荐用于一、三期梅毒的诊断，潜伏梅毒、神经梅毒也不敏感。
（3）、本类试验有助于鉴别先天梅毒被动抗体反应素血症。孕妇反应素可通过胎盘到胎儿血中，如胎儿未感染梅毒，于出生后3~4个月后可自行转阴，如果滴度不减或反而升高，即可诊断为先天梅毒。
（4）、根据滴度下降情况，本类试验可鉴别早期或晚期潜伏梅毒。前者于治疗后滴度下降快，后者滴度下降慢或不变。
2、梅毒螺旋体抗原血清试验
本类试验是用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来做抗原，测定抗螺旋体抗体。常用的有梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）等。
     本类试验的敏感性和特异性均较高，是诊断梅毒的确诊试验。但也需要注意：患者经过足够治疗，此抗体仍能长期存在，甚至终身不消失。因此不能作为疗效观察，也必能鉴别是急性还是陈旧感染。