发热、头痛1天

蜜***0

患者,女，60岁，退休工人。因发热、头痛1天，于2009年3月31日就诊于某医院呼吸科。

既往史：胆囊切除术后15年，鼻息肉病史10余年。

现病史：患者入院前1天无诱因出现畏寒、发热，体温最高达40度 ,伴寒战、头痛、恶心、呕吐，于 社区医院静脉滴注阿奇霉素0.5g，每日一次，1天，无好转。

入院查体:T 39. 7度, P 100次/ 分，R 20 次/分，BP 100/60mmHg。
神志恍惚，目光呆滞，问话不答，颈强直，四肢不自主活动，余未见阳性体征。
实验室影像等检查：血常规：白 细胞计数(WBC)26. 13X109/L,中性粒细胞比率（N)89. 31 % ,血红蛋白（Hb) 119g/L，血小板 计数(PLT)93.2xl09/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT)65U/L,天冬氨酸氨基转移酶 (AST)75U/L;尿、便常规和肾功能正常；肥达反应阴性。脑脊 液压力为65mmH20，外观淡红色混浊，WBC 3.04xl09/L,N 85%，淋巴•细胞比率（L) 15%，葡 萄糖(GLU)0. 70mmol/L ,蛋白（PRO ) 210mg/dl，氯（Cl) 119mmol/L. 脑电图：异常脑电地形 图，广泛中度异常脑电图。
头CT正常；肺CT:支气管炎征象, 右肺上叶后段钙化灶，右肺中叶条索影；上腹CT：肝脏和脾脏轻度增大;心脏彩超正常；鼻窦 CT双侧上颂窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症，鼻咽周围软组织厚,左侧显著。

讨论：根据以上提供信息初步诊断是什么？诊断依据？


一周后公布答案。

蜜***0

初步诊断：
1.脓毒血症（可能性大）
2.化脓性脑膜炎
3.慢性鼻窦炎
4.鼻息肉。
住院经过：完善包括血培养标本采集等相关检查后,经验给予静脉哌拉西林/他唑巴坦 4. 5g，8小时一次,4天，体温波动于38 ~ 39^，仍有头痛，呕吐好转’神志清楚，表情淡漠，懒 言，问答合理,颈强直。第5天化验回报：脑脊液培养阴性，2次血培养均见肺炎链球菌生长。 2天后纸片扩散法药敏试验表明，对青霉素（I^g苯唑西林抑菌圈胃径6mm)、红霉素、克林 霉素、复方磺胺甲嗯唑和四环素耐药，对左氧氟沙星、万古霉素、氯i素敏感。
最终诊断：
1.肺炎链球菌脓毒血症
2.化脓性脑膜炎
3.慢性鼻窦炎
4.鼻息肉。

蜜***0

初步诊断：1.脓毒血症（可能性大），2.化脓性脑膜炎，3.慢性鼻窦炎，4.鼻息肉。
住院经过：完善包括血培养标本采集等相关检查后,经验给予静脉哌拉西林/他唑巴坦 4. 5g，8小时一次,4天，体温波动于38 ~ 39^，仍有头痛，呕吐好转’神志清楚，表情淡漠，懒 言，问答合理,颈强直。第5天化验回报：脑脊液培养阴性，2次血培养均见肺炎链球菌生长。 2天后纸片扩散法药敏试验表明，对青霉素（I^g苯唑西林抑菌圈胃径6mm)、红霉素、克林 霉素、复方磺胺甲嗯唑和四环素耐药，对左氧氟沙星、万古霉素、氯i素敏感。 最终诊断：肺炎链球菌脓毒血症，化脓性脑膜炎，慢性鼻窦炎，鼻息肉。

治疗和转归：更换抗生素为静脉滴注万古霉素0. 5g，8小时一次，3天后体温降至正常， 继续抗感染治疗10天,患者体温正常，神志清楚，无颈强直，病情稳定出院。

重要提示
1.老年女性，既往有鼻息肉病史。
2. 突起高热、头痛、呕吐、轻度意识障碍1天。
3. 阳性体征颈强直。
4.鼻窦CT鼻窦炎症。
5.脑脊液WBOl.OxlOVL,以中性粒细胞为主,蛋白含量升高，葡萄糖含量减少。
6.血培养多耐药肺炎链球菌。
讨论
肺炎链球菌是人体鼻咽部的正常菌群，当机体免疫力下降或获得新血清型时可引起侵 袭性疾病,是社区获得性肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、脓毒血症等的主要病原菌。青霉素 自从问世以来就成为治疗肺炎链球菌感染的首选药物，因为疗效明确,人们曾对肺炎链球菌 感染抱非常乐观的态度。但是，自从1967年首例分离出青霉素不敏感肺炎链球菌至今，耐 青霉素肺炎链球菌的高发率已经成为全球问题，尤其在亚洲，2004年报道耐青霉素肺炎链球 菌的感染率：韩国54. 8% ,香港43. 2%，**38. 6%，越南71. 4%。因此,控制耐药肺炎链球 菌感染是临床上的重要问题。
肺炎链球菌对青霉素及其他(3-内酰胺类抗生素耐药机制主要是由于细胞壁青霉素结合 蛋白的改变降低了其与青霉素及P-内酰胺类抗生素的亲和力。应用I^g苯唑西林纸片扩散 法，我国卫计委全国细菌耐药性监测网2006—2007年度报告显示肺炎链球菌对青霉素的不 敏感率为56. 9%，2008年度报告则升至61%，表明我国肺炎链球菌对青霉素的耐药现象严 重，而且不敏感率不断上升。
本例患者因慢性鼻窦炎’常有肺炎链球菌寄植，机体免疫力下降或细菌数量增多时，病 原菌可穿透血脑屏障进入脑脊液形成化脓性脑膜炎或侵入血液导致脓毒血症。由于患者病情比较凶险，需要尽快做出诊断，及时明确病原学，有针对性的给予有效治疗方案。由于至今我国尚未发现肺炎链球菌对万古霉素、***拉宁、利奈唑胺耐药，结合临床，及时选用单药万古霉素控制感染，使治疗获得成功。
肺炎球菌对青霉素耐药，甚至多重耐药，已是我国乃至全球面临的一个非常严峻的问题。为预防肺炎链球菌感染和耐药株产生，建议合理使用抗生素，积极接种肺炎链球菌疫苗和控制感染。