不明原因腹痛一例

公**秋

还是那句老话，经典病例取自经典。为了避免抄袭嫌疑，本帖不日将公布病例来源。但在跟大家做讨论的时候，采用的是“盲法”。此为科室讨论病例。

男性患者，36岁，因反复腹痛1月余，加重3天入住我院普外科。

查体：体温38.5°C，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。体形消瘦，贫血貌，全身未见明显皮疹，无浅表淋巴结肿大，无口腔溃疡。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心脏叩诊、听诊未见异常。腹平，无静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波，无局限性隆起，全腹腹肌紧张，压痛伴反跳痛，剑突下明显。肝脾肋下未触及。直肠指检未见异常。

直立位腹平片：1、心肺膈未见明显异常；2、不完全性肠梗阻可能。
血常规：WBC10.96x10⁹/L，嗜酸性粒细胞2.22x10⁹/L, RBC4.65x10 ¹²/L，Hb 115g/L，plt387x10 ⁹/L。

考虑肠梗阻、腹膜炎可能，予以禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，症状稍有好转。

继续完善相关检查：
3、肝功能：ALB 23.96g/L，GLB 33.47g/L
4、肾功能：肌酐174umol/L，尿素8.89mmol/L，降钙素原1.28ng/L，
5、大便隐血弱阳性。
6、胃镜检查提示慢性浅表性胃炎
7、肠镜未见异常。
8、腹部B超：双肾实质弥漫性病变，左肾局限性积液。双肾窦回升欠佳。
9、全腹CT：胆囊炎，脾大，伴局部脾梗死可能性大，少量腹水。
10、肺部CT：双肺可见絮片状改变，考虑肺炎。
11、血沉106mm/h，CRP77.8mg/L，
12、小便常规：PRO 1+,BLD 2+。


讨论：下一步你如何下手？目前诊断考虑什么？

**下面治疗及更进一步的检查结果。

经左氧氟沙星抗感染2周，患者仍感腹痛，并有低热，伴乏力、盗汗等表现，结核抗体阳性。请感染科会诊后，考虑“结核性腹膜炎”，并转到感染科进一步治疗。完善24小时尿蛋白2.514g/d，尿本周是蛋白阴性。因患者腹痛加重，有多关节疼痛，双下肢肌肉酸痛，并出现肝肾功能损害进行性加重：ALT 53IU/L、AST 48IU/L 、ABL 25.63g/L、Urea13.16umol/L,CREA 313umol/L.

故暂停抗结核治疗，请风湿免疫科会诊。追问病史：患者2年前开始出现过敏性哮喘，反复干咳，2月前曾在当地县医院呼吸科肺部CT和鼻窦CT检查诊断为肺炎、鼻窦炎，但治疗效果不佳。查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音。脐周压痛，无反跳痛，腓肠肌压痛。查P-ANCA(+) ，血常规：嗜酸性粒细胞：2.3x10 9/L。

公**秋

此为病例结果，不日将公布，希望大家踊跃发表自己观点。、

6月28日公布结果：考虑为变应性肉芽肿性血管炎。建议患者行肾脏、腓肠肌活检和骨穿+骨髓细胞学检查进一步明确诊断，但患者拒绝。予以甲泼尼龙40mg静滴，1次/天，3天后患者腹痛明显好转，复查血常规嗜酸性粒细胞正常。CERA 234umol/L，较前明显降低。患者因经济原因签字出院后回当地医院继续治疗，强的松40mg口服1次/日，环磷酰胺200mg隔日静推，继续维持治疗。同时给予补钙、保护胃黏膜等辅助治疗。

2周后病情明显好转，患者无任何不适，复查各项指标均接近正常。结合患者哮喘、肺部絮片状阴影、肾脏急性损害、外周血嗜酸性粒细胞高度增高并有发热、乏力、多关节痛等全身表现，以及经激素和环磷酰胺治疗后病情明显好转，最终确诊患者为变应性肉芽肿性血管炎。

公**秋

周国兵2 发表于 2014-6-25 09:37
一，病史特点：
1，腹痛1月，伴发热，体瘦，贫血，
2，多系统受损：消化系统（胃炎，胆囊炎等），泌尿系 ...

目的就是要大家参与讨论，多分析，也是大家学习的过程。

公**秋

周国兵2 发表于 2014-6-26 07:50
回复后才发现公孙老师追问病史的隐藏内容：既往有哮喘，还有鼻窦炎，这个病人看起来怎么和以前发的那 ...

看来朋友你已经熟悉该病了，呵呵，楼主的目的也就达到了，CSS的出现多较为典型，只要想到，一般不会漏掉。

公**秋

医林深邃 发表于 2014-6-26 17:08
很好的病例，昨天也查了点资料，公孙老师厉害，这病真值得学习，第一次见，学习了

病例不常见，之所以跟大家讨论是互相增长知识。感谢参与讨论，期待你的继续精彩，哈哈