左前分支传导阻滞

踏**痕

1病因
左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤，最常见于冠心病，约占75%。另外还可见于高血压病，心肌病，心肌炎，主动脉瓣病变（主动脉瓣狭窄等），先天性心脏病，风湿性心脏病，心肌淀粉样变性，心脏手术，硬皮病，甲状腺功能亢进，一氧化碳中毒，高钾血症或低钾血症，大剂量应用利多卡因等，据报告35岁以上人群中的左前分支阻滞随年龄增加而增加，66%～78%的左前分支患者有器质性心脏病;35岁以下的男性左前分支阻滞者中86%无心脏病。
2临床表现
左前分支阻滞男，女发病比约为4：1，男性较多见，发病年龄为15～88岁，男性发病年龄平均为61.41岁，女性为59.83岁，左前分支阻滞本身无明显的临床症状与体征，如有则多为原发病的症状及体征。
3检查
心电图特点：
1.QRS电轴左偏达－45°～－90°。
2.ⅠavL导联呈qR型，但q波不超过0.02s，R波较高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ导联无S波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S波较深，SⅢ>SⅡ。
3.QRS时间正常或稍延长，多在0.10～0.11s。
4.aVL导联的室壁激动时间（R波峰时间）≥45ms。
5.胸前导联QRS波群无明显改变。
基本符合以上标准，但电轴左偏仅－30°～－44°，则诊断为可能是左前分支阻滞或不完全性左前分支阻滞。
4诊断
主要依靠心电图诊断。
5鉴别诊断
1.与前间壁、前壁心肌梗死的鉴别
由于左前分支阻滞时在右胸导联（V1、V2导联）甚至胸前导联中部（V3、V4导联）均可出现q波，故易于前间壁、前壁心肌梗死混淆。两者的区别是：①下一肋间描记心电图V1、V2导联如q波消失，则提示为左前分支阻滞；②如有ST-T动态变化则提示为急性心肌梗死；③原有陈旧性前间壁心肌梗死而现又发生左前分支阻滞时，右胸V1V2导联原有的QS型图形可转变为rS型图形。此系左前分支阻滞掩盖前间壁心肌梗死所致。
2.与下壁心肌梗死的鉴别
当左前分支阻滞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的r波很小时，易误为QS型，从而误诊为下壁心肌梗死。两者的区别是：①心电图三导联同步记录时，若RⅡ出现在RⅢ之前，RaVL出现在RaVR之前提示为左前分支阻滞；如与此相反则提示为下壁心肌梗死；②心电向量的额面QRS环呈逆钟向转位，提示为左前分支阻滞；如呈顺钟向转位，则提示为下壁心肌梗死。
3.与侧壁心肌梗死的鉴别
左前分支阻滞时，Ⅰ、aVL导联可呈现q波但q波<40ms；而高侧壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL导联的q波≥40ms4.与肺气肿肺心病患者的假性电轴左偏的鉴别肺气肿、肺心病可***轴左偏，并伴低电压SⅡ>SⅢⅡ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，Ⅰ导联无S波，这些特点可排除左前分支阻滞。肺气肿、肺心病导***轴左偏的机制是：①极度电轴右偏所致；②肺气肿时肺组织电传导性能减弱，右肺组织比左肺组织更明显心电从胸腔内向右侧胸廓传导比向左侧胸廓传导更弱，心脏周围电场发生变形，导致QRS电轴左偏。
6并发症
单纯左前分支阻滞常无严重并发症，如合并双支或三支阻滞时可出现晕厥、抽搐、阿-斯综合征等。
7治疗
主要是治疗基础病。左前分支阻滞本身无需治疗但应定期追踪，尤其是在原发病进展时更应注意左前分支阻滞的程序以及有无进展为双束支阻滞或三分支阻滞。单纯的左前分支阻滞，特别是在急性心肌梗死前已有者应严密观察，一般不需预防性安置临时心脏起搏器。但当左前分支阻滞进展为双支或三支阻滞时，或同时伴有明显症状如晕厥抽搐等，应考虑安装心脏起搏器。
8预后
通常认为左前分支阻滞时电轴左偏的程度愈大，则阻滞愈深。但是，两者并不是成正相关关系。对于电轴左偏在－30°～－44°时应结合临床注意电轴的动态变化，持慎重态度。急性心肌梗死并发的单纯左前分支阻滞患者，其临床经过平稳三度房室传导阻滞的发生率并不比无左前分支阻滞者多。对近期预后无重要影响。左前分支阻滞伴下壁心肌梗死者，提示存在多支血管病变的可能，除右冠状动脉有病变外，左前降支也存在病理改变或狭窄。心绞痛患者出现左前分支阻滞时提示三支血管病变的可能性明显增大。无心血管并发症的单纯性左前分支阻滞不影响预后，是一种良性室内传导阻滞。
9预防
积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。