讨论心电图-13 (先心病)

云**子

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这份图看了多次,总是觉得不能解释好.
抛砖引玉吧.
心电图表现,见逆行P波形态,规律P-P后见一长P-P,QRS形态宽,CRBBB形态+电轴右偏.
结合临床资料和心电图的V1导联qR形态+顺钟转位+RAVR>0.5MV+电轴右偏符合右室大表现.

初看觉得R-R固定,逆P形态的P-P固定,P-R和R-P不固定,认为QRS和房P并没有传导关系.逆P形态的房P波可以考虑为房性起源伴传出阻滞,QRS为交接起源,房室分离.但是不支持的理由有:

1    R-P很规律的逐渐延长和脱落现象,在长II导联上各个R-P的大致相等现象,表现出P和QRS具有传导关系的可能性大.
2   逆P形态的P-P不是逐渐短突然长的文氏规律,长P-P也不是短P-P的倍数关系,说明也不符合莫氏规律.2倍短P-P大于长P-P.

如果考虑P和QRS具备传导关系,考虑为交界心律伴逆传心房文氏现象.
同样P-P没有逐渐短突然长的文氏规律却也是不符合典型文氏规律表现,R-P的增量不是第一个最大而是最后一个R-P的增量最大,不符合R-P增量递减的典型文氏规律.
就这点想了很长时间,考虑有没有可能存在交界心律的交界区或者希氏也存在传导阻滞,而R-P的长度取决于交界心律逆行心房传导和前向心室传导的速度差,如果在存在前向传导也有一定程度的传导延缓的话,是不是会影响到R-P的增量以及P-P的不典型文氏表现?
试诊断:加速{BANNED}界性逸搏心律伴不典型文氏型心房逆传,  CRBBB,  右室大.

期待山羊老师和各位斑竹指导讨论.