冬秋-心电图有奖读图第十四期 已公布答案

云**子

1、【心电图诊断】 窦性心律
加速{BANNED}界性逸搏心律
完全性房室分离(阻滞与干扰并存) 高度AVB
胸导联R波丢失
U波增高(建议电解质检查排除低K可能)
T波改变(请结合临床)
2、【心电图诊断依据】【鉴别诊断】因为不会隐藏图片,所以就用文字描述了.
在2图的12导联同步长导联中,在下壁导联上看,在第1个QRS前以及第1-3个QRS后的T波后见直立的圆钝小波,其圆钝小波形态符合窦P特征,而且这4个波的出现很规律,频率65次/分.在第4个QRS后的T波有不同程度的变形,正好是前面P波规律发生的预期位置,考虑这些 为窦P重叠在T波上,直到倒数第1和2个QRS的ST段上,预期发生的窦P位置与T波分开,可以比较清楚的看见这个P波.从第1-3个QRS的T波后的圆钝小波容易被认为是U波,但U波位置是固定的,不会T波位置发生变化,这点还是很好鉴别的.那么主导节律考虑为窦性心律.
P波位置确定后,发现P-R不固定,而R-R很固定,频率为60次/分,说明P与R是没有传导关系的,房室完全分离(第一个窦P的位置在心室的反应期内,是应该下传的,但是图短,不知道第一个QRS是否有提前,P有没有下传,所以就只按照QRS没有提前来分析了).那么房室完全分离需要考虑AVB的存在,而心房P的频率65次/分只略快于心室率60次/分,心室率有60次/分,大部分的窦P都在相对不应期以前,所以III度AVB的诊断条件不够,房室分离需要考虑干扰原因的存在,而第1-3个窦P在U波后及U波附近,正常是可以下传的,那么阻滞原因也同时存在.
III度AVB的条件不够,而房室分离的干扰原因存在,所以这个AVB的分度上有点纠结,考虑完全房室脱节的原因可能是阻滞原因为主,所以下了高度AVB.

在V1导联的QRS的T波后见固定位置的U波,U波电压在0.20-0.30MV考虑U增高.V1-V4导联R波递减,V1导联R波,考虑与患者F4的右室大有关系.
V2-V4导联T波倒置.
临床意义:加速交界心律频率与窦频率接近,室上性心律,不伴有窦-交竞争,短时间患者没有明显的症状.但是如果长期房室分离,房室收缩不同步,没有心房的辅助驱血,还是会影响心脏的排血量的.需要积极处理引起心律失常的原因.
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云**子

正如lizheling 老师所说,在斑竹提供第2份里看到更多的应期内的P波没有夺获心室.房室分离阻滞原因是肯定的.只是这种心室率大于心房率而且心室率不够慢的情况下,单从这么短的心电图上确实很难完全排除房室分离原因是否是因为房室结完全不能传导引起,这个需要多次长时间心电图最好是动态心电图,进行对比.
而3度AVB的判断在心电图诊断上算是属于稍严重点的诊断.心电图医生做这个诊断会显得比较慎重.书上规定的条件是需要心室率超过心房率甚至有的书上写室率最好在45以下比较确实,认为如果确实很怀疑的话,仅这份图,个人觉得只能怀疑和提示不排除3度可能.既不好完全排除完全阻滞,而室率偏快且大于房率的存在,也无法完全排除干扰也起了作用.
另外,患儿是心脏手后,有些因为手术损伤时引起结的传导功能不好,往往可以随着手术后恢复而改善.

云**子

是的，个人也觉得lizeling老师提的这个看法很值得思考。
以前总是按照书上规定的死的诊断标准进行诊断。如lizeling老师说的--------“假如这份图的心房率大大超过心室率，心房的节律均由窦房结控制，心室的节律均由房室结或心室的逸搏控制，这样的话，是否诊断三度AVB就比较明确了？”
如果这类患者，房室结其实是完全不能传导的，在某个时候结的兴奋性也有轻度升高，室率快点，而在室率慢下来的时候，慢到频率达到3度AVB诊断要求，也是完全不能夺获心室，那么在室频率快的时候，还做3度AVB诊断吗？如果是能明白清楚的3度病史，试率无论快慢都无法夺获心室的话，我想应该还是做3度诊断的。
所以这样图的关键还是需要长时间心电图观察，看晚上室率慢的时候，P波的传导情况，应该会对明确诊断帮助很大。