【病例讨论】失眠、恐惧、怕死、言行异常两个月。

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我来说说我的诊断思路：
该患者首次发病时为40岁，诱因下急性起病。
病程有待于完善现病史，患者外伤好转后精神症状好转，能上班，工作能胜任，没有说明具体的时间，不知是否恢复到正常状态，不知该状态持续的时间，以及当时是否正在服药。目前尚不能确定是持续还是间断性病程。
纵向分析：患者1982年起病与2009年起病均有诱因，表现基本相似，以失眠、恐惧为主，并伴有行为的异常。1982年可疑存在被害妄想，2009年可疑存在言语性幻听。需结合患者的病前性格：平素性格外向开朗，人缘好，在家里很少做家务，均尤其老伴来做。我想要问的是患者是否以自我为中心，具有表演性。既往史无异常。家族史阴性。
横向分析：患者精神检查可见意识清楚，定向力完整，可引出言语性幻听，内向性思维，可疑存在思维逻辑障碍，无自知力。（目前资料只能判断这些）
患者目前 幻觉状态  
诊断： 精神分裂症
诊断依据 ：患者存在言语性幻听，符合ICD－10中精神分裂症的第3条，严重程度：已经影响了患者的正常生活和工作；病程标准：2个月。
鉴别诊断:
1脑血管病所致精神障碍，患者年龄较大，CT可见多发性腔隙性脑梗塞，故需于该病鉴别。患者的精神疾病发病在前，脑血管病发生在后，本次发作的表现与第一次的发作表现相同，顾客排除该病。但脑血管疾病的存在会加大治疗的难度，影响预后。
2 伴有精神病性症状的抑郁发作，比较难排除。患者的恐惧，害怕症状似乎每次都很突出，但精神检查没有提到情绪的问题，建议在检查合作后进一步核实情绪问题以及情绪问题和精神病性症状出现的前后顺序。
3 大家都提到应激相关障碍，该患者的精神病性症状表现也与诱因有一定关系，也一定程度上支持了该诊断，但按优先诊断原则，目前不能排除Sch，故不考虑该诊断。但可以追问一下诱因对患者的影响。
治疗方面
患者年龄较大，且合并脑梗，目前用奥氮平已经20mg/日，建议可继续该剂量，待病情稳定后建议减量。该药物易出现代谢综合症，会加重脑器质性疾病的风险性。
患者现在用百忧解，建议换成西酞普兰或者舍曲林治疗，百忧解对CYP2D6酶有抑制作用，影响精神科药物的代谢。
体会
我自己有一个病人有很多年病史了，完全能够确诊精神分裂症，该患者经过治疗除了言语性患者外，其它症状全部消失，的言语性幻听就是她死去的丈夫和她讲话，药物很难干预了，我现在用一些森田疗法的理念，让她于症状共存，并提高患者的自知力。
这个病例确实很疑难 ，建议药物治疗待患者合作后做详细的精神检查。并且追问家属病史，在患者第一次发病前有没有晕厥，摔倒什么的，要考虑当时会不会有脑血管病所致精神障碍。如果当时有，是否有阶梯性加重的病程特点。