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标题: 心脑血管医生应重视高血糖的筛查和治疗 [打印本页]

作者: 济世同馨 时间: 2006-4-6 09:05
标题: 心脑血管医生应重视高血糖的筛查和治疗
一、2/3心脑血管疾病患者

合并高血糖

   根据WHO2000年的一项报告,全球死于心血管疾病的患者数为1700万例,每3例死亡的患者中就有1例死于心血管疾病,这一数字到2020年预计将增加50%。亚太群组协作研究组织(APCSC)一项历时5年、针对逾50万亚洲人口的研究表明,心脏病已在亚洲大规模流行,亚洲人罹患心脏病的年龄要比西方年轻得多,因而对我国会造成更为严重的负面影响。

   心脑血管疾病主要包括高血压、冠心病(包括心绞痛、心肌梗死)和脑卒中(脑梗塞、脑出血、一过性脑供血不全)。随着人们生活水平的提高和环境因素的影响,在心脑血管患者中越来越多地出现糖代谢方面的异常,然而这些患者的糖代谢异常很容易被忽视。

   2004年欧洲心脏学会组织了25个欧洲国家的110个糖尿病中心,对4961例冠心病患者进行糖代谢检查,发现这些冠心病患者中70%存在血糖调节异常,其中只有约1/3是已知的糖尿病患者,另外2/3的隐匿性高血糖是通过OGTT来发现的。欧洲的心血管科医生系统地调查和分析了糖尿病与心血管病变的关系,发现因为疾病突发就诊的923例急诊冠心病患者中,OGTT提示36%的患者为糖调节受损,22%的患者同时也是名副其实的糖尿病患者。实际上,如果不行OGTT,将有15%的糖尿病患者和45%的糖调节受损患者不能被发现。进一步的随访研究显示,有糖代谢紊乱的心梗患者再次发生心梗或发生死亡的危险性比没有糖代谢异常的心梗患者明显增高。

   NAVIGATOR试验纳入39000例心脏病患者,研究结果显示,1/5事先未被诊断为糖尿病的筛查对象已经患有糖尿病,1/4具有IGT。仅有1/3被筛查者的血糖属于正常水平。

   中国心脏调查对3513例确诊的冠心病患者进行了高血糖筛查,显示接近80%的冠心病患者合并高血糖(包括已知糖尿病32.82%,新诊断糖尿病20.1%,糖尿病前期26.38%)。

   高血糖或糖代谢异常包括糖尿病和糖尿病前期。后者又包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量低减(IGT)。IGT是指口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时后的血糖水平升高超过7.8 mmol/L,但尚未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准。IFG指空腹血糖升高,但还未达糖尿病的诊断标准,即空腹血糖在6.2~7.0之间。IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病转化的高血糖过渡状态,虽然现在还不是糖尿病,但是将来发生2型糖尿病的危险性非常高。具有关研究报道,每年5%~8%的IGT者将发展成为2型糖尿病。此外IGT者发生心血管病变,如心肌梗死、心绞痛的危险性也大大提高。它们都被认为是心血管事件的危险因素,特别是餐后血糖升高对心血管并发症的发生有重要意义。

二、心脑血管疾病合并高血糖患者预后不良

   心脑血管疾病患者若同时伴有糖代谢异常,常常预后不良。患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。心肌梗死又是糖尿病患者最常见的死亡原因,占死亡原因的40%左右。2001年,在美国成人胆固醇教育计划中,糖尿病被列为冠心病的等危病变,2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。

   2003年STOP-NIDDM研究显示,心血管方面的异常始于糖尿病症状之前。我国大庆的研究显示,餐后2小时血糖在7.8~11.1 mmol/l之间者,冠心病患病率为OGTT完全正常者的9倍。2004年在辽宁地区糖尿病普查中,对新诊断的IGT人群冠心病患病情况及其危险因素进行调查发现,IGT组冠心病患病率是15.3%,与2型糖尿病组几乎相等。临床研究也提示,降糖药物可以降低心血管事件,而不少心血管系统药物(如ACEI、他汀类药物)有防止糖尿病的效用,因为这些药物都有不同程度的抗氧化和抗炎作用。

三、糖代谢异常引发心脑血管疾病的机制

   基础研究业已表明,糖尿病与心血管病变具有同样的病理基础,即过度氧化应激所导致的炎症反应。早期的血糖升高加重了细胞内的代谢负荷,在线粒体的电子传递链产生过量反应性氧化产物(ROS),激活核转录因子κB,启动炎症过程。这一过程发生在胰腺β细胞可引起胰岛素分泌异常,发生在肌肉、脂肪组织则引起胰岛素抵抗,而发生在血管内皮细胞则引起内皮的炎症过程,从而激活动脉粥样硬化进程。

   动脉粥样硬化的发生与发展经历一个系列过程,其上游是多重危险因素(吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等)的流行,这些危险因素导致患者发生亚临床心血管病变,包括内皮功能障碍、大动脉弹性降低、左室肥厚、颈动脉粥样斑块、微量白蛋白尿等。随着疾病的发展,逐渐出现有临床症状的心血管病。

   研究提示,高血压合并高血糖患者较单纯高血压患者更易出现高血管外周阻力及自主神经功能障碍,交感及副交感神经活动失常程度更重,易出现高水平收缩压和脉压增高,结果可加重冠状动脉循环、脑循环等主要器官的灌注不足,增加心肌需氧量,使动脉壁损伤和内皮功能紊乱,引发心脑血管事件发生。APCSC调查发现,血脂紊乱、糖尿病、高血压及吸烟是未来几十年内发生心血管疾病的危险因素。现代循证医学证实,对危险因素的干预可以降低心血管事件。因此,对高血脂、高血糖和高血压的早期干预应成为预防心血管疾病的重要举措。对高血脂、高血压的干预,心脑血管疾病的专家已经非常重视,而现在是该重视高血糖的筛查和干预的时候了。

四、心脑血管疾病中高血糖

筛查的基本方法和评价

   人们在体检过程中,常常会被告知空腹血糖超过一定标准就是患有糖尿病,但是空腹血糖即使没有超标,也不能排除罹患糖尿病的可能。只有进一步接受OGTT检查,才能真正了解患者是否达到糖尿病的诊断标准或是否符合IGT或IFG。OGTT试验是在当血糖升高的程度尚未达到糖尿病诊断标准时,而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施。

   让患者在空腹情况下口服75 g葡萄糖,于2小时后抽血检查血糖水平,如果服糖后2小时血糖>11.1mmol/L,则诊断糖尿病。筛查心脑血管患者中糖代谢异常的工作十分重要。中国心脏调查结果显示,如果单纯采用空腹血糖检测,不进行OGTT,在609例新诊断糖尿病患者中将漏诊80%,在926例新诊断的糖尿病前期患者中将漏诊超过70%。OGTT试验是筛查糖代谢非常有效的方法,而且方便易行。

   但是在应用这种方法的时候应该注意以下几个方面:一旦心脑血管疾病患者出现了糖代谢异常,一定要积极处理;当发现患者是糖尿病或糖尿病前期时,要注意患者心血管系统的功能或者导致心血管病变的危险因素;当发现患者存在心血管病变时,应行OGTT检查,以便及早发现糖耐量异常。只有唤起心脑血管医生对血糖,尤其是餐后血糖异常的重视,做到在心血管病患者中及时发现糖代谢异常者,早干预早治疗,延缓糖尿病进程,反过来才能达到降低心脑血管事件发生率的目的。

五、心脑血管疾病合并高血糖的干预治疗

   JNC7根据ALLHAT等研究结果,明确要求将合并有糖尿病的高血压患者的血压降至130/80 mmHg以下。美国成人胆固醇教育计划Ⅲ(ATP Ⅲ)继2001年发布成人胆固醇干预指南后,近期根据5项大型临床试验(HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA和PROVEIT-IT- TIMI22),建议将LDL-C降低至100 mg/dl以下。而且将患有糖尿病的心血管病患者列为极高危组,医生可选择性地将这些患者的LDL-C降至<70 mg/dl。指南确定的这些目标值,已经成为心内科医生临床应用的重要参考,受到广泛关注。但是针对高血糖的干预,还没有引起心内科医生的足够重视。

   UKPDS研究表明,糖尿病患者在诊断时β细胞功能仅剩50%,倒推计算至诊断前,患者至少已经历了10年的胰岛β细胞功能降低,这期间患者往往没有任何糖尿病症状。而当出现糖尿病症状就诊的时候,患者已经处于糖尿病的中晚期。事实上,心脑血管专科医生能较内分泌科专科医生更容易发现早期糖调节异常。早期干预糖代谢异常能有效降低心血管事件。

   STOP-NIDDM研究针对IGT人群,采用阿卡波糖和安慰剂对照治疗3年,结果显示,阿卡波糖对餐后血糖升高进行的早期干预,不仅使2型糖尿病的发生率降低达25%,更可减少任一心血管事件的危险性达49%,心肌梗死的危险性降低达91%。UKPDS是针对2型糖尿病患者的里程碑式研究,研究显示,反应平均血糖的指标——糖化血红蛋白每降低1%,糖尿病相关死亡就降低21%,心肌梗死降低14%。如果糖尿病已经发生,则单纯控制血糖的效果会大打折扣。UKPDS研究中的糖尿病患者采用强化血糖控制与常规治疗相比,心肌梗死危险性的降低没有达到统计学意义(P=0.052),说明对血糖异常干预越早,对降低心血管事件的危险性越有利。

   循证医学已经证实,早期干预糖代谢异常可以非常有效地降低心血管事件。由于糖代谢异常与心血管疾病的密切关系,心脑血管专科医生应该意识到心血管病患者中存在着大量隐匿的糖代谢异常者,应用OGTT试验积极地检测血糖,尽早检出这部分患者并进行干预治疗,不但对糖尿病有良好的防止效果,更可显著降低心血管事件的发生风险。

   2005年公布的DPP研究结果显示,生活方式的干预可以阻止58%的IGT患者发展到糖尿病,而二甲双胍可以阻止31%。2002年,STOP-NIDDM研究表明,应用阿卡波糖可以有效预防36%的IGT人群转化成糖尿病。所以,为预防心脑血管患者发生糖代谢异常,要积极教育这部分患者及家属,养成良好的生活方式,生活规律,避免过度劳累与精神紧张,保持心态平衡及充足的睡眠。鼓励患者积极控制体重,增强体质。可以进行有氧代谢运动,如持续一定时间、有节奏、不剧烈的肌肉运动、步行、慢跑、骑车等。健康的饮食方式也非常重要,应以低糖、低脂肪的饮食为主,特别是有糖尿病或糖代谢障碍患者,要多吃新鲜蔬菜和水果,适当补充钾盐和钙,戒烟、限饮酒。在经生活方式干预未果的情况下,也可适当应用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或者胰岛素增敏剂等药物以及早干预疾病的发展。作为心脑血管专科医生,应重视并积极检测和干预心血管病患者的早期糖调节异常,对高血糖的早期干预应该提到与干预高血压和高血脂同样重要的地位。

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