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标题: 腰椎阶段性不稳 [打印本页]

作者: 4643013 时间: 2006-3-9 04:55
标题: 腰椎阶段性不稳
腰椎的运动阶段随年龄的增长将发生不同的程度的结构性改变。运动阶段稳定性的维持与脊柱本身的骨与关节结构和与之相关的肌肉韧带组织有关。因创伤、感染、肿瘤、先天畸形和峡部裂等因素造成的腰椎不稳和由此引起的下腰痛，已得到广泛研究，然而对腰椎退行性改变导致的阶段性不稳问题，以及对此类病人的手术指征和处理方法，仍存有争议值得进一步探讨。　

　　一、概念及病理基础
　　
　　美国骨科医师协会（AAOS）制定的腰椎阶段性不稳概念：腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持生理对和关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状。这一概念首先可理解为在常规X线片上腰椎存在可测量的异常活动，如退变性腰椎滑脱就是上位锥体在下位椎体上向前滑移；其次则是指腰椎在外部加载或活动的情况下出现的异常活动和不稳定，而在常规X线片上则没有明显的改变。

　　在脊柱生物力学的研究中，对腰椎不稳定的描述包括其活动异常、活动度增加和功能单位的刚度减弱等。Bridwell等认为腰椎不稳定的临床定量研究，应当在标准的外部加载或活动情况下观测腰椎阶段内部的活动和位移。在这一观点的影响下，不少文献都报道了不同形式的加载方法和体外生物力学研究，部分资料表明震动加载方式产生的腰椎阶段不稳与腰椎退变性不稳定类似。同时也证明了促使腰椎不稳定发生的因素也会促使其恢复，即在造成一种新的脊柱解剖关系时达到新的稳定。

　　阶段性不稳是一个进行性的退变过程，由于小关节承担30%的负荷，椎间盘蜕变引起的脊柱运动单位不稳定可导致关节突关节发生继发性变化。近期研究表明，骨形态发生蛋白（BMP）、转化生长因子TGF—β超家族在椎间盘的退变中具有重要作用。BMP通过介导对细胞凋亡的影响而同椎间盘的退变相关，文献报道已证实细胞凋亡在椎间盘退变中起着先驱作用[5]。关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体（附图）的退变会引起骨的过度生长，形成骨赘，这常是脊柱趋于新的稳定的原因。三关节复合体任何一部分的退变均会影响另外两部分的变化。而腰椎的退变最早起始与椎间盘的退变，椎间盘的退变导致小关节退变，引起脊柱失稳和椎管狭窄，产生临床症状。

图：三关节复合体解剖结构

　　二、诊断
　　
　　pivak]认为腰椎阶段性不稳的早期仅出现非特异性下腰痛，当椎间盘内含水量减少，椎间隙变窄，小关节退变，关节囊及韧带松弛，增加了活动阶段的异常活动度，即出现不稳时，才逐渐产生特异性临床症状，但这种腰椎活动阶段的不稳定与临床症状并不完全对应，病人在初始阶段可无明显的腰腿推症状。退变和不稳定进一步发展，出现小关节增生，椎间盘及关节囊纤维化，椎间关节活动度减少，使之趋于新的稳定，病人的临床症状在此时可能逐渐缓解。所以，Ong等认为椎间盘变性引起的阶段性不稳具有自限性疾病的特征，这一临床现象与流行病学调查显示的下腰痛发生的年龄分布，是一致的。

　　腰椎退变性阶段不稳定是否能引起下腰痛和下肢症状，尚存在很多争议。腰部酸胀，久站后有“折断”感，不愿长久站立及携带重物以减轻腰部负荷，有根性**症状但平卧后明显减轻，腰部屈伸活动时突然发生腰部“受阻”感或轻微活动即引起突然的下腰痛，以上这些临床症状与腰椎不稳有关已得到许多研究证实。但其可靠性、临床资料的可重复性仍需进一步研究、探讨。

　　腰椎阶段性不稳作为椎间关节退变过程中的一种病理现象得到公认。在不稳定的晚期，可以出现各种脊柱畸形，如滑脱、侧凸、旋转及水平移位等，诊断并不困难。腰椎运动阶段虽已存在不稳定，但要进行早期定性定量诊断，确定正常与异常活动的界线仍是非常困难的。除标准的检查方法——腰椎运动单位的成角和位移的测量外，还有其他的客观测评方法。目前临床上多采用Fry—moyer等[8]极度屈曲与过伸的侧位X线检查，其诊断标准是临近的椎间隙成角超过15°或位移超过3mm。必要时可加摄正位侧屈动力片，观察椎间关节有无松动及其程度。此标准不仅可作为诊断依据，同时也是判定治疗效果的标准之一。White等通过对体外腰椎运动范围的生物力测试及文献回顾，认为静态测位X线片上椎体水平位移＞4.5mm或相邻椎体矢状位成角＞22°即可确立诊断，并认为动态侧位X线片相邻锥体矢状位成角（L1—2，L2—3，L3—4）＞15°、L4—5＞20°，、L5—S1＞25°可诊断为腰椎不稳，此标准目前为多数学者所采用。

　对于X线片上的表现如椎间隙狭窄（附图）、椎体前缘牵拉性骨赘等的临床意义及能否作为腰椎不稳定的表现，尚存在很大争议。此外，还可采用MRI检查来观察椎间盘T2信号的改变，或通过椎间盘造影来了解椎间盘内部的结构改变，后者同时可评价造影时椎间盘压力增加时病人的疼痛反应。值得一提的是，虽然很多测试方法均能检出退变性阶段不稳定，但这种不稳定与临床症状的出现并不一致。病人的临床症状与影响学检查中的异常征象并无明确的对应关系，手术间隙高度的降低并不意味着腰腿痛的出现，也不一定造成局部结构的不稳，在某些病人中间隙不稳甚至出现轻度滑脱也可毫无临床症状。当然，这并不意味着腰痛与不稳无关。腰椎与人体其他部位一样，具有较强的代偿和修复能力，髓核摘除术后局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，维持了正常的生理功能。
图：腰椎关节突关节位L2－3、L3－4小关节间隙狭窄

　　三、非手术治疗

　　尽管腰椎退变性阶段不稳定与腰腿痛的因果关系仍存在争议，但腰椎阶段性不稳定仍不失为慢性下腰痛或腰腿痛的常见原因之一。治疗只针对那些具有明确腰腿痛而又确定为腰椎不稳所致的病人。以往多主张行早期手术治疗，然而近年的研究结果表明，原则上对这类病人首先应采用非手术疗法和软组织的康复训练。只有在经过严格的保守治疗后症状无缓解或反复发作而又有明确的阶段性不稳的病例，才考虑手术治疗。

　　非手术疗法包括：

　　1．卧床休息，减轻椎间关节和腰背肌负荷。如卧床后疼痛缓解，则进行有规律的腰背肌及腹肌功能锻炼。

　　2．药物治疗，非类固醇抗炎药可减轻神经受压所致的炎性反应并有止痛作用，但可导致胃及十二指肠溃疡，应避免长期应用。也可使用降钙素减轻疼痛症状，增强病人的活动能力。

　　3．理疗：拉力（stretching）疗法、腰肌强度锻炼和有氧健康训练是有效的理疗方法。用于软组织理疗的方法较多，如热疗、冰疗、超声、**、电**和牵引等。对于有软组织激惹症状的病人，理疗的效果安全可靠，可锻炼和改善全身情况，即使不减轻症状也有利于更好地接受手术治疗。

　　4．激素封闭治疗：如痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭。硬膜外腔激素封闭具有安全、副作用小、病人易于接受等优点。但这种方法如使用不当可发生硬膜外血肿、感染、化学性脑膜炎和粘连等并发症、增加了以后手术的难度。

　　5．选择性地采用腰围保护，支具或石膏固定。外固定可增强腰椎的稳定性，减轻疼痛、无力的症状，既是治疗又是诊断的方法之一。但应用时间不宜过长，以免发生腰肌萎缩。

　　四、手术治疗

　　由于腰椎退变性阶段不稳定最终将建立再稳定状态，因此有学者称之为自限性病损。这是一个长期的病变过程，大部分病人经保守治疗后，因腰椎阶段趋于再稳定而症状消失。但也有部分病人因椎管受累而出现神经卡压症状，故手术治疗的目的是减压和重建稳定。

　　手术治疗对于诊断明确的退变性阶段不稳定病人的疗效较满意，但对那些根据X线片疑为腰椎不稳定，或影像学检查又不能满意解释其临床症状者，效果并不确定，单纯影像学改变决不能作为手术适应证，X线片出现椎间隙狭窄、终板硬化，MRI显示椎间盘含水量减低或椎间盘造影有异常改变，这些并不能作为融合手术治疗的依据。手术治疗的绝对指征是进行性下肢肌肉无力或马尾综合征。对经保守治疗后生活质量仍很差的病人，可慎重选择手术治疗。术前应根据病史、体格检查及高质量影像学检查，对明确产生症状的病变阶段进行减压及融合。许多学者长期随访结果均表明只要病例选择得当，手术可取得满意的临床疗效并减少创伤及并发症的发生。Konno等对88例腰椎退变性不稳进行前瞻性研究，发现单纯减压和减压加椎弓根内固定1年和3年的临床体征改善无明显差异，但内固定组下腰痛的发生明显减少。Benz等认为对有明确退变性阶段不稳征象的病人，需要在减压的同时行内固定及植骨融合术。

　　腰椎的融合手术包括后外侧融合、后路椎间融合及前方椎间融合等，同时加用或不用内固定器械，前路手术可恢复椎间盘的高度，且不损伤椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配的并发症。但因其可能发生影响男特性功能的并发症，故较少采用。部分学者认为后路椎间植骨融合术（PLIF）优于后外侧融合术（PLF），其原因：

　　1．PLIF去除了大部分髓核及纤维环结构，而这可能是疼痛的根源；
　　2．PLIF可重建椎间隙的高度，减轻了纤维环的应力；
　　3．坚固的椎间植骨融合可完全消除阶段性不稳。

　　有学者采用融合器（cage）加自体松质骨作椎间融合，可完全消除椎间的活动度。作椎间植骨最重要的环节是植骨床与植骨块的充分准备，影响塌陷的两个重要因素是植骨床与植骨块间的接触面积和植骨块的质量。生物力学研究显示，只有接触面积＞6cm2，才能接受正常成人L4、5间的生理负荷而不发生塌陷。两块2.5cm深的三面皮质骨块可提供约6.25 cm2的接触面积。然而，亦有学者认为PLF与PLIF的融合效果相同，而在手术时间及出血量等方面，PLIF优于PLF。

　　椎间植骨融合术时最常见的错误是为充分显露而切除了全部小关节，这会造成医源性失稳，从而需要加用坚强的固定系统。文献报道示＞50%的双侧小关节同时切除和一侧关节的全部切除即可引起阶段性不稳，这种切除在一个以上阶段实施时，将导致明显的脊柱活动阶段力学稳定性的丧失。单侧或双侧小关节内侧部分切除（＜50%），对脊柱的稳定性影响甚微。

　　脊柱融合加内固定的目的是为了减少假关节的发生并增强术后脊柱的稳定性，同时还可以纠正脊柱畸形、保护神经组织和缩短术后康复时间。由于融合阶段的增多，不少学者都报道应用内固定以提高融合率。Lund等认为加用内固定是取得坚固融合最可靠的方法。取得良好手术结果的关键在于掌握适应证，确定正确的术式和降低手术并发症，这些仍是有待继续研究的课题。

作者: 赤足走天下 时间: 2006-7-23 00:53
这才是好帖,怎么没人顶. 谢谢楼主

作者: 8574336 时间: 2006-7-23 23:45
果然是好帖，顶一下！！！

作者: dingxiang120 时间: 2006-7-25 18:11
我喜欢
似的如同工人的

作者: nxmc05103 时间: 2006-8-5 00:44
好贴

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