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标题: 胆管疾病的诊疗失误及处理 [打印本页]

作者: 杏林之春 时间: 2006-2-2 23:20
标题: 胆管疾病的诊疗失误及处理
胆管疾病诊断失误的预防
   一.早期诊断本病起病急剧,突发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现.体检可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒.
   重症急性胆管炎即急性梗阻性化脓性胆管炎诊断标准为:
   出现休克(休克<70mg)或下列二项以上者,即可诊断为本病:
1.精神症状.
2.脉搏>120次/分.
3.白细胞>20 x109/L
4.体温>39度或<36度
5.胆汁为脓性伴有胆管内有明显增高.
6.血培养阳性.
鉴别诊断
(一)胆道蛔虫临床症状和体症程度不相称是本病的主要临床特征.钡透检查必要时作静脉胆道造影,可提供鉴别诊断资料.但是,胆道蛔虫也可能并发急性胆管炎,在病程中须严密观察.
   (二)急性胰腺炎血及尿淀粉酶测定对本病的诊断很有价值.血清淀粉酶在发病后1~2小时即升高,24小时达到最高峰;尿淀粉酶一般在发病后12~24小时开始升高,而下降较缓慢,但出血坏死性胰腺炎可不增高.如上述检查仍难作出诊断,可行剖腹探查,以免误诊造成严重后果.
               治疗失误的预防
   重症急性胆管炎的治疗
   重症急性胆管炎病性发展迅猛,早期采取积极的措施,如抗,抗感染等,但尽早的胆道引流减压是降低本病死亡率的措施.发病24小时内早期引流手术者死亡一般较低,为避免失误,应注意以下事项:
   1.尽快作好准备,紧急情况下,应在抗休克的同时,准备手术治疗,一般不宜晚于3~6小时.
   2.手术引流要彻底,解除肝胆管的梗阻之后,还应探查左右胆管,避漏肝内胆管及主要分支的梗阻病灶,达到充分引流的目的.
   3.手术力求简单,有效,以解除胆管的梗阻,引流感染为目的,不宜作过多的和过于复杂的手术.若胆囊管亦有梗阻,可同时行胆囊造口术.
   4.引流手术后,仍应继续综合治疗,包括消炎,利胆,排毒,并应注意厌氧菌混合感染的治疗.

作者: 杏林之春 时间: 2006-2-3 00:02
二.术中及术后出血
   出血除直接影响机体外,术中出血常淹盖手术野,盲目止血又可引起肝外胆管损伤;术后出血易为胆汁污染,发生膈下及腹腔感染,甚危及生命,造成死亡.
   (一)胆囊动脉及肝动脉损伤.  对胆管血管的解剖变异认识不足及操作不当,如胆囊动脉处理不当,可发生血管出血.
因此,应熟悉肝胆系统解剖,手术时应细致,轻柔,显露良好,胆囊动脉动脉应于靠近胆囊壁处以细丝线先行结扎后再切断.CALOT三角区不用血管钳钳夹牵拉,以免撕伤血管及胆管.术中若有出血,术者可用左手食指插入Winlsow孔,拇指在前压迫肝蒂拉制出血,看清出血处,直初见下钳夹止血,以免误伤大血管.
   (二)胆囊床剥离渗血  由于胆囊及周围广泛渗血.因此,从胆囊床剥离时应紧贴胆囊肌层,遇到血管就予结扎或者电灼.如胆囊周围广泛水肿,粘连,解剖关系不清,我法行胆囊切除时,可采用胆囊大部切除术,残留在胆囊床上的部分胆囊粘膜,可烧灼后用大网膜填赛.
   (三)胆管出血由于胆管炎症,结石残留或术后采用**性大的造影剂经"T"管作胆道造影均可发生胆出血.因此,手术时应注意力争取尽胆管结石,保证胆管引流通畅,防止感染,在行胆道造影时,宜使用泛影葡胺,避免12.5%碘化钠.

作者: 杏林之春 时间: 2006-2-3 10:18
因手术损伤胆管造成狭窄,主要见于胆囊切除术;其次为胆总管探查和引流,也可见于胃切除术和其他如十二指肠及胰腺手术.本症预后严重,有症状患者约30~50%会因多次手术或胆管梗阻而死亡.
发生胆管损伤原因主要是对肝外胆管正常或变异的解剖不太认识,手术野暴露不够满意,当Calot三角粘连严重,或者术中意外出血匆忙止血中极易损伤胆管.探查胆总管,扩张奥狄氏括约肌时不慎,可在十二指肠与胆总管之间形成假道,胆总管剥离过广造成缺血坏死,"T"管太粗而缝合过紧可致管壁坏死等.
   1.掌握胆囊切除术的适应症及慎重选择手术时机.胆囊结石引起的急性或慢性胆囊炎及其他并发症如胆囊穿孔,胆汁性腹膜炎,胆囊十二指肠或胆囊结肠瘘,继发性胆总管结石,胆囊腺肌增生症.以及胆囊良性或恶性肿瘤均为明确的手术适应证.反之非上述适应证切除胆囊应十分慎重.胆囊炎急性发作超过72小时的病人,由于局部严重充血水肿,一般应采用非手术治疗,2~3个月后再考虑手术切除.
   2.手术应有良好的暴露,满意的腹肌松弛.手术室最好有胆管造影设备,以便术中造影检查.了解胆道解剖情况.
3.熟悉胆管的解剖,充分分离胆囊管,在直视下结扎与切断,勿将胆总管过度提拉,避免误伤胆总管或右肝管.
   4胆总管探查后,放置"T"管时,应注意管径适当,以免缝合后张力过大.
   5.术中发现胆管损伤应立即予以修补,并作胆总管"T"管引流,"T"管最好放在修补处下方,其上臂应越过修补处."T"管放置2~3个月为宜.

作者: 杏林之春 时间: 2006-2-3 10:29
手术损伤十二指肠多由于胆总管或胆囊粘连时应非常仔细,看准解剖关系,避开十二指肠.分离完毕后,应通过挤压十二指肠观察有无十二指肠损伤.一旦损伤,应即行修补.
五.肝下积液 1.手术操作仔细,止血彻底.剥离胆囊时,对所有的管性粘连束均应钳夹并结扎,以免术后胆汁渗漏.
2.胆总管探查后,一般应将大网膜拉起包绕"T"管并覆盖于右上腹小网膜孔周围.这样可防止拔除"T"时形成胆汁郁积及胆汁性腹膜炎,又可防止"T"管**引起粘连性肠梗阻.
3.严格掌握拔除"T"管的指征.
(完)

作者: yoyohapp8 时间: 2011-10-28 09:44
微创保胆取石术即新式内镜微创保胆取石术采用纤维胆道内镜进行手术取石，开口更小(3-5mm)更少，创伤小，恢复更快，微创“保胆取石”术是借助先进纤维胆道镜，在腹部进行，利用胆道镜把胆汁吸净，纤维胆道镜探察取石，取石赶紧后胆囊底部做的人体可吸收线的缝合。该手术方法不切断腹壁肌肉，胆囊切口一期缝合，不放置任何造瘘管，皮肤小切口粘膏拉合；术后第二天即可下床，3天左右即可出院。

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