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标题: 泌尿结石大都不需要不开放手术 [打印本页]

作者: liujie1979 时间: 2005-11-30 19:51
标题: 泌尿结石大都不需要不开放手术
微创经皮肾穿刺取石术
广州医学院第一附属医院泌尿外科李逊郭应禄

      一、适应症、禁忌症和术前准备
      （一）手术适应症
      1. 肾结石，包括：多发性结石、铸型结石、鹿角状结石。
      2. 开放手术残留和复发肾结石。
      3. 体外冲击波无法粉碎的结石和 ESWL 术后残留结石， ESWL 后严重石街（结合 URL 处理）。
      4. 输尿管上段结石（ L4 以上）的大结石，长径＞ 1.5cm 。
      5. 输尿管上段结石（ L5 以上），息肉包裹或嵌顿 ESWL 无效，或因输尿管扭曲输尿管镜手术失败者。
      6. 各种梗阻性或不明原因的肾积水。
      7. 手术后上尿路梗阻、感染积脓。
      8. 肾结石合并 UPJ 狭窄。
      9. 孤立肾合并结石。
      10. 移植肾合并结石。
      11. 马蹄肾合并结石。
      12. 有症状的肾盏或憩室内结石。
      （二）手术禁忌症
      1. 全身出血性疾病未纠正者。
      2. 结石合并同侧肾肿瘤。
      3. 脊柱严重后凸畸形不能俯卧者。
      4. 严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受该手术者。
      5. 未纠正的重度糖尿病和高血压患者。
      6. 极度肥胖、腰部皮肾距离超过 20cm 以上。建立皮肾通道有困难者。
      7. 服用阿司匹林、华法林等药物者，需停药 2 周才可以进行手术。
      （三）术前准备
      1. 常规血、尿及生化检查与开放手术相同。术前 KUB 、 IVP 、尿细菌培养。
      2. 有必要者行放射性核素肾图、三维 CT 重组。
      3. 手术介绍与告知，并让患者行俯卧位适应性练习。
      二、基本设备和器械
      （一）经皮肾微创通道形成术器械
      穿刺针、导丝、扩张器同经皮肾微造瘘通道形成术。
      （二）输尿管镜代替肾镜输尿管镜多为纤维镜，镜体有一定的弹性，稍弯曲不会改变视野形状， Fr8-11.5 输管镜，可通过 Fr14 口径以上的 Peel-away 塑料薄鞘，能进入肾盏颈及输尿管上段，进行腔内碎石、取石（图 1 ）微创经皮肾穿刺取石术

图 1 输尿管镜及取石钳
      （三）碎石器和取石钳
      常采用气压弹道碎石机（图 2 ）或钬激光（图 3 ）等腔内碎石器进行碎石。 Fr3~5 鳄嘴取石钳取石。

图 2 国产气压弹道碎石机图 3 钬激光设备
      （四）灌注泵灌注液冲洗可使腔内视野清晰，并可冲洗出细小的碎石，加快取石速度。国产灌注泵（图 4 ）可产生高压脉冲喷流，更能满足 MPCNL 手术需要。

图 4 国产灌注泵
      （五）电视监视系统（图 5 ）及电脑图文工作站电视监视系统由摄像、视频转换装置、电视监视器组成，利于操作和教学，电脑图文工作站可把手术图像资料进行储存和整理。

图 5 电视监视装置
      三、麻醉、**和入路
      （一）麻醉
      MPCNL 手术常规为一期手术，而且需通过输尿管镜手术进行导管性人工肾盏积液，因此，通常采用连续硬膜外麻醉。简单的上尿路结石合并较严重肾积水者，可以在局麻 + 静脉镇痛下进行手术。
   （二）**
   与经皮肾穿刺微造瘘术相同。
   （三）入路选择
   微创经皮肾穿刺取石术使用输尿管镜代替肾镜手术，较小的通道以及输尿管镜的弹性可使输尿管镜在肾[根据相关法规进行屏蔽]系统内兼顾更大的范围，因此微创经皮肾穿刺取石术的入路与传统的经皮肾镜取石术有所不同。微创经皮肾穿刺取石术对于输尿管上段结石、肾盏结石、肾下盏结石以及合并 UPJ 梗阻需同时作内切开者的入路均首选中盏途径，穿刺点常选第 11 肋间腋后线和肩胛下线之间的区域。
   四、手术步骤先取截石位，向患侧输尿管内插入输尿管导管，术中经导管注水使肾盏积液便于穿刺成功（图 6 ）。之后改平俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形侧凸状。

图 6 逆行注水
      （一）定位穿刺
      多在第 11 肋间腋后线交点作为穿刺点，穿刺针与病人脊柱几乎垂直，与水平面约 30 ° ~60 °方向进针，穿刺成功后，扩张方法同经皮肾微造瘘术。
   鹿角状结石、多发性结石需建立一条通道，碎石、取石及手术操作较慢，结石清楚受限制。可根据实际情况，建立第二条或第三条皮肾通道，进行多通道碎石取石。
   （二）腔内的手术步骤和技巧从 Fr14 或 Fr16 的 Peel-away 鞘内插入输尿管镜（图 7 ），进入肾[根据相关法规进行屏蔽]系统观察、检查：从中盏后排肾盏入路进入肾盂，利于将输尿管镜向肾上盏和下盏及输尿管方向摆动，可同时处理较多肾盏以及肾盂，输尿管上段结石及 UPJ 梗阻。

图 7 经 PCN 鞘入镜
      1. 保持视野清晰整个手术过程，必须保持手术视野的清晰。如血凝块遮蔽视野应采用取石钳取出或注射器吸出；因感染肾内有脓液和脓苔，视野混浊，应加快灌注泵流量，反复冲洗，并用取石钳取出或注射器吸出脓苔。
      2. 腔内观察、检查使用纤细的输尿管镜对肾脏[根据相关法规进行屏蔽]系统进行观察、检查，由于视野较小，应转动和摆动输尿管镜的角度。向各个方向进行观察，接近 UPJ 时可见术前留置的输尿管导管，可以到达肾盂和大部分肾盏，还可以到达输尿管段近 L4 平面。 3. 根据术前的 X 线照片，了解结石的位置、大小，转动和摆动镜子寻找并对准结石。调整 Peel-away 鞘的深浅与角度稍固定结石，利于气压弹道碎石（图 8 ）或钬激光腔内碎石（图 9 ）。

图 8 直视下气压弹道碎石图 9 钬激光碎石
      4. 碎石与取石中，气压弹道碎石机从结石一角或边缘，采用短促间断连击的方法碎石，能加快对碎石的破碎。利用逆行导管和灌注泵高压脉冲往返灌洗，将细小的碎石从 Peel-away 鞘中冲出。稍大的用取石钳取出（图 10 ）。此法可加快取石速度，提高结石的取净率。

图 10 镜下夹取碎石
      5. 结石清除后，输尿管镜从肾盂进入输尿管，拔除逆行导管，直视下将斑马导丝顺行送达膀胱（图 11 ），沿斑马导丝顺行放置双 J 管（图 12 ）。

图 11 直视下置入斑马导丝图 12 镜下放置导丝动作
      6. 使用输尿管镜再次观察检查肾盂和各肾盏，冲洗、钳取残留小结石及血凝块。必要时，进行 X 线检查，确认结石清除及双 J 管位置。
      7. 对因角度太大、输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石，可用注射器加压冲出。如确不能冲出，不必强行取出，以后可配合 ESWL 处理。对损伤出血明显，全身情况不允许继续手术的，应及时终止手术，留置 Fr14~16 的造瘘管或硅胶导管引流，待二期 MPCNL 取石。
   8. 术毕，放置相应的微创 PCN 肾造瘘管。常夹闭引流管 30~60 分钟，使肾盂有一定压力，减少术后出血。
   五、并发症的预防与处理
   （一）术中出血
   术中出血影响视野及操作，可暂时封闭通道，使用止血药如立止血等，待 10~20 分钟继续手术；如出血未能停止，最好处理方法是终止手术，经 Peel-away 鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭 30~60 分钟，出血一般可自行停止。可待 3~5 天后二期取石。只有很少情况下，出血难以控制需介入栓塞止血或开放手术处理。
      （二）肾[根据相关法规进行屏蔽]系统穿孔和撕裂伤
   重在预防，操作轻柔，只要不是十分严重，出血不多，可小心操作，继续取石。术后置双 J 输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。如果损伤较大，出血明显，也应及时终止手术，经 Peel-away 鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭 30~60 分钟，加强止血处理，待出血停止， 7~10 天后再次手术。
   （三）术中寒颤、发抖
   除了**物吸收反应外，须注意在结合合并感染的基础上快速灌注冲洗造成肾内压升高，细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前预防性使用抗生素，术后注意灌注液流出顺畅。在 Peel-away 鞘与镜体本身口径相近时，应适当降低灌注液压力，间歇拔出镜子排水减压。一旦出现寒颤，可推注** 10~20mg 。天气寒冷或冬季，注意灌注液加温及手术间保暖。
   （四）邻近脏器的损伤
   主要指胸膜、肠、肝脾等的损伤，虽然出现机会不大，但如不注意，可致严重后果。第 11 肋间上入路应注意气胸的可能，如出现气胸可放置闭式引流。术中穿刺定位要准确，入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以避免腹腔脏器损伤。在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。术中注意观察病人全身情况、腹部和呼吸情况。及早发现和处理并发症。如术中发现损伤结肠，可先保守处理，马上输尿管内置管引流，并将造瘘管置于结肠内，予以禁食，静脉给予广谱抗生素。 3~5 天后作结肠造影，如结肠内壁瘘口已愈合，可将造瘘管拔出到结肠外， 2~3 天后再拔除造瘘管。如感染不能控制，腹膜炎扩散，则需开放手术。
   （五）术后出血
   轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的**或手术碎石损伤黏膜所致，适当的抗炎、止血处理可缓解。如不缓解甚至增加，造瘘管尿血颜色深且不凝，应注意凝血功能异常或过多使用止血药物，消耗了凝血因子的缘故，及时补充红细胞和凝血因子，夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，可在 500ml 以上，多由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞，可收到立竿见影的效果。
   （六）肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞
   多为严重损伤 UPJ 的远期后果，除手术操作轻柔预防外，对已发生 UPJ 损伤者，应置较大直径输尿管支架或两条双 J 管 8~10 周，定期复查，必要时 3~6 月后作腔内切开或气囊扩张。
   （七）术中造瘘道脱出
   最好的预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外，如术中通道鞘脱出，可先试镜下找寻和恢复原通道，如不能成功，最好重新造瘘或输尿管内置管后 5~7 天再作二期手术。
   （八）肾皮质损伤
   根据术后影像学（ CT ）和核医学方面的研究，无并发症的 PCNL 术后肾皮质损伤较小，瘢痕面积：整个肾皮质面积＜ 1% ，但根据我们的动物试验，扩张通道愈大，术中损伤叶间动脉的可能性也愈大，如损伤叶间动脉，术后该动脉供血区域就可能形成瘢痕组织，从而丧失功能。

作者: hnjcmnui 时间: 2005-12-3 21:11
请问一下做怎么个手术大概要多少钱？要是肾多发性结石（中上极2.5*2.0cm,1.6*1.5cm,1.2*1.0cm等多个强光点）能取赶紧吗？

作者: 全都拿证 时间: 2005-12-5 16:36
微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)费用因医院级别和地区不同而各不相同,一般在8000左右.肾多发性结石并肾积水,如果一次取石不赶紧,可以二期取石.(MPCNL)的主要目的是解除梗阻,一些直径小于4mm的结石在放置双"J"管后可以自行排除.

作者: 全都拿证 时间: 2005-12-5 16:43
补充一句,我是楼主.

作者: 陈传健 时间: 2006-2-15 22:56
郭应禄
是北京的
谢谢

作者: shiyang65571 时间: 2006-6-19 19:52
浙江金华真心医院大约是 7000 左右

作者: ccbb 时间: 2006-6-19 21:42
我们医院——广西兴安中医院可以做，大概6000元，
肾多发性结石基本上能取赶紧，三天可以下床，一周可以出院，伤口大小。
要谁有需要，可以与我联系！QQ：12867375 手机：13100530321

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