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标题: 请大家帮忙看一下这个病历！ [打印本页]

作者: 乡医 时间: 2005-8-24 19:09
标题: 请大家帮忙看一下这个病历！
患者男 23岁汉族江西鄱阳人。
因上腹部间断发作性疼痛伴黄染一个月就诊
患者一个月前无明显诱因开始出现上腹部不适疼痛，食后饱胀特别明显，无恶心呕吐，嗳气反酸等现象，在当地按“胃病”治疗无明显好转，上述症状持续加重，于镇卫生院B超检查发现“胆囊增大”提示“胆囊炎”来我处就诊。就诊时一般情况较可，纳差，解深黄色小便，大便无特殊异常。
  既往体健，否认结核及其它传染病史。
出生本地，今年3月前在福建泉洲打工，曾手部外伤住院治疗进行常规检查时发现乙肝两对半有异常，未加注意，个人有烟酒嗜好。
家族中无特殊记载。
PE：体温36.5 C 呼吸22次/分脉搏72次/分血压正常
   神志清楚，精神尚可，面色蜡黄，全身皮肤可见轻微黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，五官端正，巩膜可明显黄染，颈软，无抵抗，心肺（-）腹软，上腹部压痛（+）无反跳痛及肌紧张，莫非氏征不满意。肝脏未及肿大，脾脏可于肋下两指触及，压痛明显。叩诊无移动性浊音，双肾无压痛及扣击痛，其他未见特殊发现。
   B超胆囊增大，提示胆囊炎。
我处暂时按黄疸原因待查收治观察。给予抗炎利但护肝等对症支持处理。
第二天无特殊改善，建议进一步完善检查三维彩超发现肝脏呈弥漫性损害，胆囊增大但收缩性能较好，胆管通畅，壁毛糙，脾脏肿大。胃镜发现胃糜烂十二指肠炎。
   肝功能两对半检查未出结果。

edited by 乡医 on 2005-8-25 at 11:21 AM

作者: victior 时间: 2005-8-24 22:02
要考虑是肝的损坏，CT很有必要，最好包括全上腹部，有条件建议查一查寄生虫！

作者: victior 时间: 2005-8-24 22:07
最好有胆红素的具体结果～

作者: ly1395841 时间: 2005-8-25 08:33
初诊:慢性肝炎急性发作(乙型中度）
　　急性胆囊炎
诊断依据：１患者，男性，因上腹部间断性疼痛伴黄疸一月入院
　　　　　２ＰＥ：神志清楚，慢性病容，巩膜及全身皮肤粘膜黄染，右上腹　　　部压痛存，脾肿大！
　　　　　３患者乙肝二对半异常，有烟酒嗜好．
　　　　　４Ｂ超示肝脏弥漫性损害，胆囊炎，脾肿大．
治疗：建议进一步检查肝肾功能，ＨＢＶ－ＤＮＡ，腹部ＣＴ
　　　目前建议给予抗炎，护肝降黄等对症支持治疗，等肝功能及ＨＢＶ－ＤＮＡ结果出来后再考虑抗病毒治疗！
　　　

　　呵呵　资历有限，不正之处请各同行多指教

作者: 学没止境 时间: 2005-8-25 15:15
肝功能怎么样啊?????????????????????

作者: 乡医 时间: 2005-8-26 10:25
今天出来了肝功能结果显示
   1总胆红素正常2直接胆红素正常3间接胆红素正常4 SGPT57个单位
      乙肝两对半显示大三阳。
  这样的结果真让人郁闷！！！！！！！！！

作者: 心舞意昂 时间: 2005-8-26 12:02
肝功能检查是不是不准确,有黄疸怎么胆红素不高呢??让人纳闷啊.考虑是慢性乙型肝炎的可能.建议复查肝功能和肝纤维化的检查,CT检查排除占位病变.

作者: ly1395841 时间: 2005-8-26 12:06
患者如果胆红素检查出来是正常范围,那么现在你可以给他下病危通知了,这肝功能衰竭的信号了，建议现在给予加强护肝治疗，如促肝细胞生长素等药物

作者: ly1395841 时间: 2005-8-26 12:10
呵呵，还有速查患者凝血功能，血小板变化情况，如果血太低给予输入最少２个单位血小板
　　　

　　　呵呵，资历有限，不正之处请各位同行多指教

作者: 乡医 时间: 2005-8-27 15:54
经过这两天的加强护肝治疗，患者的基本情况有好转，皮肤与巩膜的黄染明显下降，这个肝功能我估计肯定做错了，！！！

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