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标题: 慢性腰痛的新疗法—椎间盘内电热疗术 [打印本页]

作者: 酒大黄 时间: 2005-6-12 21:01
标题: 慢性腰痛的新疗法—椎间盘内电热疗术
慢性腰痛的新疗法—椎间盘内电热疗术
中华放射学杂志2004年2月第38卷第2期210

程洪涛滕皋军

慢性腰痛是临床面临的最常见的难题之一，而椎间盘退变是引起慢性腰痛的主要病因之一。近年来，包括经皮椎间盘摘除术激光椎间盘气化术、椎间盘镜下椎间盘摘除术及化学髓核溶解术在内的多种微创介入治疗技术已在椎间盘突出症的介入治疗中发挥重要的作用。但是，针对临床上以腰背痛为主，而在影像学上尚未发展为椎间盘突出的椎间盘变性患者的治疗技术并无重大进展。1998年saal等首次报道经皮椎间盘内电热疗术(intradiscal electrotherml therapy，IDET)，并开始应用于椎间盘变性所致腰痛的临床治疗，取得较显著的疗效。笔者就这一新技术作一简要综述。
一、慢性腰痛的发病机制
越来越多的证据表明，临床上大部分病人的慢性腰痛是由椎间盘退变引起的。椎间盘退变引起腰痛的病理生理过程十分复杂，有研究发现椎间盘内神经分布的变化可能与腰痛的发生有重要关系。Coppes等用免疫组织化学技术对10个退变的椎间盘和2个正常的椎间盘的神经分布进行了研究，结果表明:10个退变椎间盘中的8个可以在椎间盘的深层发现有神经支配，与正常椎间盘相比，严重退变椎间盘内有更广泛的神经分布。Freemont等用80个椎间盘标本研究了疼痛腰椎间盘的神经分布，从其中38个作过椎体融合术者的标本中取出30个经临床椎间盘造影证实的引起疼痛的椎间盘和16个相邻无症状的椎间盘，并用34个于死后8h内取出的组织学正常的椎间盘作为对照，用标准的免疫组织化学方法检测一般的神经标志物:伤害性神经递质-P物质(Substance P)和突触发生时表达的蛋白质GAP-43(生长相关蛋白43，Growth-associated protein 43)。结果发现:在对照组34个标本中神经分布仅仅局限于椎间盘纤维环的中外l/3部分，而在慢性腰痛的患者46个椎间盘标本中，神经组织伸展至纤维环的内l/3部分和髓核组织分别占46%(2l例)和22%(10例)，神经往往与血管伴行，但是在14例疼痛患者标本的椎间盘基质发现有非血管伴行的孤立神经纤维;2种神经纤维都表达P物质，但只有非血管伴行的神经纤维表达GAP-43。在16个无症状椎间盘的活组织检查标本中只有25%(4例)可见神经纤维延伸至纤维环的内l/3部分或髓核组织，而30个疼痛椎间盘则有57%(17例)。在16对疼痛和无症状配对样本中有5例疼痛标本可见神经向深部生长，而无症状者则仅有l例。P物质的存在高度提示至少一部分神经纤维具有感受伤害性**的特性，这为椎间盘变性导致腰痛提供了形态学方面的证据。并认为，抑制神经纤维向椎间盘内生长或干预这类神经介导的伤害性感受功能可能会给慢性腰痛的患者带来益处。
二、椎间盘内热疗的止痛机制
椎间盘内热疗治疗腰痛的原理是利用经皮椎间盘穿刺技术将椎间盘热疗导管放入椎间盘的纤维环内，给予适当的热能使纤维环内部的胶原纤维皱缩，烧灼其中的肉芽组织，以及凝固其中的神经组织。Karasek等认为加热纤维环可以凝固胶原纤维以及其中的任何感受伤害性**的神经纤维，从而减轻甚至消除椎间盘引起的腰痛。温度达90℃的电热管可以使椎间盘纤维环的温度达到60~65℃，体内和体外研究显示这个温度范围对硬膜外腔和椎间孔是安全的，研究证实55~65℃的温度即足以使胶原变性和神经组织凝固。针对动物和人类胶原的研究已经证明温度达到55-65℃时，胶原即会发生变性和增厚，而不会带来术后的疲痕形成。
三、椎间盘内热疗的发展历史
目前椎间盘热疗常用的热源主要有电热、激光和射频3种。1987年Maroon首次采用激光治疗椎间盘疾病，其适用范围主要是有神经根压迫症状的椎间盘突出患者，主要机制仍是通过椎间盘内减压减轻症状。此外将激光作为热源用于椎间盘内热疗时，由于难以有效控制受热组织的温度和受热范围，有导致局部骨质和神经组织损害的潜在危险。1995年Troussier等首次报道经皮椎间盘{BANNED}频热疗，但射频探针由于其弹性不足不能到达宽阔的椎间盘纤维环的后、外侧壁，而且因其不能提供足够的热能而难以获得预期的疗效。Barendse等对椎间盘{BANNED}频热疗所作的随机对照研究亦未能证明椎间盘{BANNED}频热疗在减轻疼痛和活动障碍方面比对照组优越。1998年，saal等首次报道采用电热技术的椎间盘内电热疗术(IDET)，其仪器装置包括l个热发生器(ORA-50 S electrothermal spine generator，menlo park，CA)、l个17G的穿刺针和椎体导管(Spinecath，ratec interventions，menlo park，cA)，spinecath是一种用绝热材料做成的长30 cm的半坚固电热管，有较好的弹性，其末端的5 cm是加热部，该管的头端有不透线标记，电热管内部装有测温元件，可以实时提供探头的温度并反馈给发热装置以连续监控导管的温度、加热时间、导管的阻抗和能量(W)。因此带有温控装置的抗热电热管较射频和激光有明显的优势，并在治疗椎间盘源性慢性腰痛方面取得较好的临床效果。
四、适应证和禁忌证
像其他治疗方法一样，病人的选择标准是IDET疗法能否取得成功的主要因素，IDET适于治疗椎间盘退变引起的漫性腰痛，因此，腰痛的临床表现是选择IDET病人的主要标准。回顾国外文献，IDET的主要适应证和禁忌证如下。
1.适应证:(l)长期的持续性腰痛至少在6个月以上;(2)包括腰背部训练、活动限制、逐渐增强的体育锻炼、口服消炎药、手法理疗和至少l次在透视引导下的硬膜外封闭等保守治疗不能改善;(3)神经系统的体格检查无异常发现;(4)直腿抬高试验(straight Leg Raising，SLR)阴性;(5) MR扫描证实没有神经根压迫;(6)椎间盘造影时轻微的压力增加导致患者疼痛加重。
2.禁忌证:(l)椎间盘感染;(2)有可以引起类似症状的其他脊柱疾病;(3)有药物或者代谢紊乱的伴随或参与;(4)引起症状的椎间盘曾经做过外科手术;(5)脊柱不稳并需要进行椎体融合术;(6)恶性肿瘤患者;(7)有严重的社会心理问题;(8)多个椎间盘病变是IDET的相对禁忌证;(9)椎间隙狭窄超过75%为相对禁忌证。
五、IDET的技术操作
术前可以给病人静脉注射咪哩安定2 mg，以使病人在手术过程中保持镇静。让患者俯卧于手术台上，腹部用软垫支撑，利用C形臂X线机获得前后位、侧位和斜位影像;确定治疗平面后在疼痛的对侧距离后正中线旁开6-9 cm的定位点给予皮肤局麻，之后在透视引导下将穿刺针插入椎间盘，可以将穿刺针头放在纤维环与髓核的移行部，或者将其放到髓核中，然后将可弯曲的电热管经套管送入椎间盘内,穿越髓核抵达对侧纤维环，利用其可弯曲性，使其沿纤维环走行并向后外弯曲，绕过纤维环侧后角抵达椎间盘后部的纤维环内，使加热部分置于有症状的一侧。
电热管放好之后，在13 min内将其加热至90℃，并维持此温度4 min;在加热过程中有些病人的疼痛会加重，如果疼痛不能忍受，可以静脉注射**止痛，如果疼痛仍很严重，可将电热管的温度降至85℃，这样通常可以使疼痛减轻。
治疗结束后有的学者将套管针连同电热管一起拔出而不需要向椎间盘内注射任何药物，也有的学者将电热管拔出后经穿刺针向椎间盘内注射2-20 mg头咆唑啉以预防感染，以及向椎间盘内注射0.75%的布比卡因0.6ml进行术后镇痛和0.4 ml非离子型对比剂以证实电热管确在椎间盘内，最后拔出穿刺针。
有些病人需要进行几天的术后药物镇痛，在术后第l个月内，鼓励所有病人进行散步和低强度的下肢伸展以锻炼小腿后肌群，但是术后的最初8-12周应该限制病人举重物、弯腰和久坐;从第2个月开始让病人开始逐渐恢复加强脊柱稳定性锻炼;第3个月可以继续加强锻炼强度;而诸如滑雪、跑步、网球等体育运动则需要延迟到第5或是第6个月方可进行。
六、临床疗效及安全性
根据目前文献报道来看，IDET在治疗椎间盘源性慢性腰痛方面，临床疗效较为确切。Karasek等采用53例患者进行了对照研究，其中36例患者接受椎间盘内热疗，17例采用保守治疗，随访期限为l年。术后3个月时，对照组17例患者中仅l例疼痛显著减轻，而治疗组53例患者中则有23例在术后6-12个月疼痛持续减轻，53%的患者术后活动障碍改善，药物用量减少并恢复工作。
saal等搜集了58例病人的资料，分别在术前和术后6个月、12个月及24个月时，采用sF-36量表分别对躯体功能、安坐时间和疼痛方面的改善进行评价，并均证实病人的安坐时间和躯体功能在术后6个月有显著提高(p<0.001)，在第6-24个月仍有显著性的改善(p=0.0001);同时还对患者的疼痛程度采用sF-36量表和视觉模拟量表(visual **ogue scale)对疼痛等级评分，2种评分均在术后6个月有显著改善，肌体疼痛在术后24个月内持续改善(p=0.0017)。在SF-36量表调查结果中，81%的患者躯体功能改善达7分以上，72%达14分以上，53%达21分以上，45%达28分以上。另外他们还对患者的生活质量进行了评价，在术后24个月收集的资料显示患者的生活质量有显著性提高(p=0.0001)。
Keinsturek等的研究结果表明，当按上述原则进行热疗后，治疗平面的运动稳定性会下降6%-12%。而Lee等采用体外试验，于术前、术后分别测定脊柱运动单元在负荷为0N、600N、1 200N时的屈曲伸展、侧弯、和轴向旋转功能，结果表明IDET术并不会破坏脊柱运动单元的稳定性。进一步证明作为治疗椎间盘源性慢性腰痛的一项微创新技术，IDET是较为安全的。
有报道指出，采用外科椎体融合术治疗的病人再手术率为15%~35%而术后并发症发生率为5%~18%;到目前为止，除有l例有关IDET引起骨坏死的病例外，尚未发现其余有关IDET引起的并发症的报道。

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