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标题: 病例回帖NO.6｜中年男性突发心前区压榨样疼痛，你的诊断是？ [打印本页]

作者: 云霄飘逸 时间: 2020-4-30 16:07
标题: 病例回帖NO.6｜中年男性突发心前区压榨样疼痛，你的诊断是？
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病例来源：爱爱医感谢签约作者@水木云_夕夜供稿

【一般资料】
男性,56岁

【主诉】
突发胸痛3小时

【现病史】
患者3小时前无明显诱因突发胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴恶心、呕吐、大汗，胸痛持续不缓解，遂至当地医院行心电图等检查(具体不详)，考虑诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死，遂急诊转入我院。患者自起病以来，精神、睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】
既往否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等心血管病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、输血、手术史。

【个人史】
生于湖南邵阳，无久居外地史，吸烟30年、平均20支/天，少量饮酒史，无性病冶游史。

【查体】
T:36.5℃,P:113次/分,R:21次/分,BP:94/62/mmhg。
一般情况发育正常,营养良好,自动**,神志清楚,对答切题,检查合作皮肤色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝脏和蜘蛛痣.淋巴结颊下颌下颈部锁骨上腋窝腹股沟淋巴无肿大.头部及器官头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿。牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓无畸形,**两侧对称。胸式呼吸为主,呼吸节律规整.肺脏视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。

心脏视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm。触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.叩:心浊音界如附表.右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm。听:心律113/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率113次/分。

周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。腹部视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。无液波震颤.未触及包块。叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无扣痛.听诊:肠鸣音正常,3～5/min,未闻及血管杂音。

**及生殖器**无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.神经系统皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

【辅助检查】
辅助检查：cTNI5.47ng/m1，CKMB387U/L，Myo376U/L
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讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？

作者: uczsyh32583123 时间: 2020-4-30 22:53
1.急性心梗
2.支架植入

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作者: uczsyh32664099 时间: 2020-5-1 06:19
诊断：下间壁心肌梗死诊断依据：持续胸骨后疼痛3小时ECG提示2 3 AVF ST段明显太高，CKMB387U/L，Myo376U/L冠状动脉造影提示冠状动脉血栓性栓塞但是要排除主动脉夹层其他胸部疾病治疗：溶栓介入治疗对症处理<br/>

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作者: 付世新1 时间: 2020-5-1 07:01
诊断为心绞痛或急性心梗。主要看疼痛持续的时间。建议及时到医院做心电图，心脏彩超或冠脉cT。化验心肌酶。

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作者: 张建环心内科 时间: 2020-5-1 17:35
诊断：急性冠脉综合症急性下壁后壁ST段抬高型心肌梗死。
治疗：尽快开通罪犯血管，采取介入治疗。紧急嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或者替格瑞洛。避免用力，激动。心电血压监护，注意发生休克以及心律失常。

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作者: 旧日足迹 时间: 2020-5-1 22:26
依据患者中老年男性，胸痛入院，疼痛部位性质符合冠心病特点，存在吸烟，年龄等动脉硬化危险因素，心电图提示下壁导联st段抬高，相应导联压低，化验肌钙蛋白升高，，诊断急性下壁st抬高型心肌梗死，需警惕心源性休克，治疗给予吸氧，镇静止痛，抗栓，稳定斑块，扩冠，适当扩容，维持生命体征稳定，有条件PCI的，及时行PCI，没有条件的给予静脉溶栓治疗后转入有条件PCI的医院进一步治疗。

作者: mengchang 时间: 2020-5-2 10:26
冠心病，急性下壁st段抬高型心肌梗死，killip分级1级

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作者: zlr171454 时间: 2020-5-2 13:25
1急性心肌梗死
2双抗，溶栓，pci介入治疗

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作者: zhujunshengnn 时间: 2020-5-2 13:36
珍段为下壁急性心肌梗死明确，治疗方面主要是控制血压，抗血小板聚集调脂，扩血管，保护心机，等内科对症治疗，最主要的是急诊做冠脉造影，支架治疗

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作者: uczsyh32675193 时间: 2020-5-3 14:38
根据患者症状及心电图，心梗指标，考虑下壁急性心肌梗死明确，给予吸氧，绝对卧床休息，避免用力或激动，双抗，稳定斑块，扩张冠脉，抗凝，补液扩容，条件允许行介入术，警惕心律失常或休克发生。

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作者: ylf15234425868 时间: 2020-5-4 10:21
诊断:冠心病急性下壁心肌梗死治疗:1吸氧，绝对卧床避免用力，监测生命体征 2 双抗血小板凝聚，调脂药稳定斑块 3溶栓或有条件进行冠脉介入等血运重建 4 戒烟、限酒改变生活方式

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作者: J0YF1428 时间: 2020-5-4 22:11
目前考虑诊断急性下壁心肌梗死，治疗上立即给予吸氧，心电监护，告病重（危），绝对卧床休息，给予**镇痛，双抗血小板聚集，在征得患者及家属同意情况下给予PCI或者溶栓治疗，给予调脂、稳定斑块，监测控制血压血糖等二级预防措施，定期复查心电图。

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作者: uczsyh32688769 时间: 2020-5-6 18:27
诊断：冠心病急性下壁心肌梗死
治疗：1.立刻心肌再灌注：双抗血小板  肝素静推  急诊PCI 若无条件行PCI急诊溶栓
2.稳定斑块  他汀类口服
3.止痛镇静控制心律对症支持治疗  口服…是B受体阻滞剂
4.吸氧监护卧床保持二便通畅易消化饮食早期康复治疗

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