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标题: 英国NHS公布消化不良诊疗指南 [打印本页]

作者: 阿智 时间: 2005-5-13 12:07
标题: 英国NHS公布消化不良诊疗指南
这几天，门诊的“胃炎”患者忽然较多，想起了这篇旧帖子，

英国国民保健体系（ＮＨＳ）在２００４年８月２６日公布了一项在一级医疗体系中如何诊治消化不良的新指南。该指南提供了针对成人消化不良症状和基础病因的循证建议，规定了一级医疗体系中的医务人员如何针对消化不良成年患者开展各项诊疗活动。该指南涉及了一级医疗体系中的医务人员，包括全科医师、护士、社区药师和其他与病人直接接触的初级保健专业人员。但二级医疗体系的医务人员也要对该指南有所了解，确保病人得到连续治疗。该指南将在英格兰和威尔士的国民保健体系中推广使用。

该指南的全文可从英国卫生电子图书馆网站（ｈｔｔｐ?／／ｗｗｗ．ｎｅｌｈ．ｎｈｓ．ｕｋ／）免费下载。

制定消化不良新指南的

原因和目的

现在已有一些消化不良的临床实践指南。全国性的指南有美国胃肠病学会（ＡＧＡ）在１９９８年发布并在２００１年更新的指南、英国胃肠病学会（ＢＳＧ）在２００２年再版的指南和苏格兰院际指南网络（ＳＩＧＮ）在２００２年对以前幽门螺杆菌指南的更新。这些指南有一些相似之处，例如有关幽门螺杆菌检查和治疗的建议，也有一些差异，最突出的是有关常规内镜检查的建议。这些指南的覆盖范围随各自采用消化不良定义的不同而异。现在这项消化不良的新指南对现有指南进行了更新和系统归纳，主要涉及的是如何处理未经检查确诊的消化不良。

本指南旨在提供循证建议，指导初级医疗体系中的医务人员、病人和护理人员如何进行消化不良的诊疗活动。一个重要目的是，促进医务人员与病人之间进行有关治疗相对益处、危险、害处和费用的对话。本指南确定了一些很有效并且有很高费用效益比的方法，包括诊断、转诊、药物和非药物干预的方法。

指南依据

制定指南的证据基础是发表的文献资料。文献资料通过以“消化不良”为检索词全面检索９个数据库获得，这些数据库有ＭＥＤＬＩＮＥ、ＥＭＢＡＳＥ、ＣＩＮＡＨＬ、ＳＩＧＬＥ、ＢＩＤＳ、ＡＭＥＤ、ＰｓｙｃＬＩＴ、ＣｏｃｈｒａｎｅＣｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌＲｅｇｉｓｔｅｒ和ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅｏｆＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗｓ。所有检索都从该数据库的最早时间开始，截止到２００３年。

指南阐述的临床问题

本指南阐述了有关消化不良病人处理的下列问题：

１．消化不良的检查和处理，包括：病人危险性的定量；生活方式的建议；心理干预；药物治疗；内镜检查。

２．消化不良基础病因的检查和处理，包括：胃食管反流性疾病（ＧＯＲＤ）；消化性溃疡疾病；幽门螺杆菌；药师在病人处理中的作用。

３．其他治疗措施的费用效益比。

４．特殊类型病人差异的评价，例如老年病人和少数民族病人。

５．确定合适的治疗标准以及评估这些标准的审查要点。

这项指南与以前的指南相比，有３项主要变化：

１．大多数不需要常规病理学诊断的病人，适合在一级医疗体系中进行对症处理。

２．报警信号和征象而不是病人的年龄是接受内镜检查的主要决定因素。

３．长期治疗应重视病人是否同意，例如，提倡“按需使用”最低有效剂量的质子泵抑制剂（ＰＰＩ）。

指南未覆盖的领域

该指南未涉及妊娠期间消化不良，也未阐述二级医疗体系中住院病人的消化不良和消化不良中较严重基础病因（如恶性肿瘤和溃疡穿孔）的处理问题，但介绍了一些需要转诊进行这些疾病检查的征象。

如何使用指南

本指南主要与一级医疗体系中的医务人员相关，包括全科医师、护士、社区药师和其他与病人直接接触的初级保健专业人员。为了保证治疗的连续性，在二级医疗系统中开始对病人进行治疗的医师也应该知道该指南中的各项建议。

医务人员在使用指南时，应该结合自己掌握的一般医学知识，并进行临床判断，因为指南中的建议可能并不适合所有情况。在决定是否采用建议时，都要从每例病人的实际情况出发，并考虑到现有可使用资源的情况。为了让病人能最大程度地参与治疗决策过程，临床医师必须与病人交流本指南提供的相关资料。

本指南提出了一套经过改进的建议和证据分级系统（表１）。证据级别按照一系列质量标准将每项研究（治疗、诊断或预后评估）分为“Ⅰ（高）”、“Ⅱ（中）”和“Ⅲ（低）”。建议级别（Ａ、Ｂ、Ｃ级）反映了所提供建议的证据可靠性、重要性和可行性。

流程图的使用

本指南提供了多个有关消化不良处理的流程图，旨在帮助交流消化不良的处理要点，但不要求作为方案严格遵照执行。流程图有：转诊标准和后续处理、药师处理消化不良的指导、未经检查确诊的消化不良的处理、胃食管反流的处理、胃溃疡的处理、十二指肠溃疡的处理、非溃疡性消化不良的处理。

指南尚未解决的问题

对于病人支持

●根据该指南的结果，用来支持病人参与其消化不良治疗的支持性教育材料的形式和价值尚不清楚。

对于未经检查确诊的消化不良和ＧＯＲＤ：

●尚缺乏探讨一级医疗体系中消化不良自然史的纵向资料；尚需要研究来确定该领域中的模型研究是否能准确预测。

●有关间断性按需使用小剂量ＰＰＩ经验性治疗消化不良和ＧＯＲＤ的费用效益情况尚需要进一步研究。

非溃疡性消化不良：

●非溃疡性消化不良的认知行为治疗的费用效益比尚不清楚。

胃食管反流性疾病

●食管炎采用间断性按需疗法治疗的长期安全性尚不清楚。

●Ｂａｒｒｅｔｔ食管的筛查和监测策略的费用效益比尚不清楚。

上消化道肿瘤

●人群筛查和幽门螺杆菌清除对预防远侧胃癌的作用尚不清楚。

●长期使用ＰＰＩ对食管腺癌发生的影响尚不清楚。

抗生素使用

●监测幽门螺杆菌的耐药性，以助于了解抗生素耐药性的变化。

●最佳使用抗菌药物，以尽量降低耐药率。

建议要点

●社区药师既能最早接触消化不良病人，又能给这些病人提供持续支持服务。

●在全科门诊中，接诊医师要评估病人是否需要立即或紧急转诊行内镜检查。

●可以给所有病人都提供一些相同的医疗服务，包括提供一些有关病人自己治疗、生活方式调整和慢性症状处理的教育材料和建议。

●对不需要转诊行内镜检查的病人，可以给予经验性治疗，但要观察病情的变化，是否变为需要内镜检查。

●本指南提供了经过内镜检查确诊病人的针对性治疗建议。有关胃食管反流性疾病、消化性（胃和十二指肠）溃疡和非溃疡性消化不良的治疗建议见相应章节。

●应对病人每年回顾一次，进行用药问题讨论，修改生活方式建议，为病人提供讨论他们所担忧问题的机会。

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