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标题: 危重症患者早期肠内营养的临床管理 [打印本页]
作者: 踏雪无痕 时间: 2017-11-22 19:44
标题: 危重症患者早期肠内营养的临床管理
来源：中华急诊医学杂志
目前发表的指南多推荐危重症患者在入ICU 24～48 h内启动肠内营养。但是并没有定义延迟肠内营养的明确原因。近日由欧洲重症监护医学会(代谢、内分泌、营养部胃肠道功能工作组)通过循证医学方法，制定了危重症患者早期肠内营养的临床实践指南。
该指南主要集中于一些常见的容易导致肠内营养延迟的临床状况。本指南通过检索证据进行系统评价，采用GRADE方法对证据等级进行评价，是否获得推荐通过Delphi方法确定。
问题1：在成人危重症患者中，是否应该使用早期肠内营养？
➤ 在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养(Grade 2C)或者延迟肠内营养(Grade 2C)。
问题2：使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养？
➤ 对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养，但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养(Grade 2D)。
问题3：对于低氧血症/高碳酸血症/酸中毒的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
➤ 对于未得到控制的、威胁生命的低氧血症/高碳酸血症或者酸中毒，建议使用延迟肠内营养，但是对于稳定的低氧血症，代偿性或者可以接受的高碳酸血症/酸中毒，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题4：对于使用神经肌肉阻滞剂的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
➤ 不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题5：对于接受治疗性低温的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于接受治疗性低温的患者，建议启动低剂量早期肠内营养，在复温后，逐渐增加肠内营养剂量(Grade 2D)。
问题6：对于接受体外膜肺氧合(ECMO)的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
➤ 对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养(Grade 2D)。
问题7：对于俯卧位通气的患者，是否应该使用延迟肠内营养？
➤ 不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养(Grade 2D)。备注：如果持续胃潴留，建议早期使用幽门后喂养及胃肠动力药物。
问题8：对于创伤性颅脑损伤，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于创伤性颅脑损伤，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题9：对于卒中(出血性或者缺血性)患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于卒中(出血性或者缺血性)患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题10：对于脊髓损伤的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于脊髓损伤的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题11：对于重症急性胰腺炎的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于重症急性胰腺炎的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2C)。
问题12：对于接受胃肠道手术的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于接受胃肠道手术的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2C)。
问题13：对于接受腹主动脉手术的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于接受腹主动脉手术的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题14：对于腹部创伤的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于腹部创伤的危重症成年患者，如果胃肠道的连续性可以确认/恢复，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题15：对于肠缺血的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于明显肠缺血的患者，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题16：对于肠瘘的成人危重症患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于高排性肠瘘患者，如果无法获得可靠的瘘口远端喂养途径，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题17：对于腹部开放的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于腹部开放的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题18：对于腹内高压的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 18a：对于腹内高压，无腹腔间隔室综合征的患者，建议早期使用肠内营养，但是如果腹内压随着肠内营养的使用而继续上升，则考虑暂时减少肠内营养剂量或者暂时停用肠内营养(Grade 2D)。
➤ 18b：对于腹腔间隔室综合征的患者，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题19：对于上消化道出血的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于活动性上消化道出血患者，建议使用延迟肠内营养，但是如果出血已经停止，同时无再出血的体征，建议开始肠内营养(Grade 2D)。
问题20：对于急性肝功能衰竭的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 当急性威胁生命的代谢紊乱得到控制(有/无肝功能支持策略)后，无论脑病级别，建议开始低剂量肠内营养(Grade 2D)。备注：应监测动脉血氨水平。
问题21：对于胃内残留量大的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤如果胃内残留量大于500 mL/6 h，建议使用延迟肠内营养(Grade 2D)。
问题22：对于无肠鸣音的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于无肠鸣音的患者，如果排除肠缺血/梗阻，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
问题23：对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？
➤ 对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养(Grade 2D)。
来源：江利冰, 李瑞杰, 刘丽丽,等. 欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(3).
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