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标题: 经皮肾技术（摘录） [打印本页]

作者: 陈传健 时间: 2005-5-10 14:12
标题: 经皮肾技术（摘录）
　　经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。

　　1 历史
　　1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Fernstram经皮肾镜取石（PNL）成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。
　　与ESWL和开放手术相比，PNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复ESWL小。
　　2 适应证
　　2．1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：
　　（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；
　　（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；
　　（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。
　　2．2输尿管上段或连接部狭窄。
　　2．3取肾盂、输尿管上段的异物。

　　3 器械
　　3．1穿刺引导设备：B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的；
　　3．2穿刺器械：包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏损伤小，还利于结石的取出；
　　3．3肾镜：有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。(见表１)
表１器械比较
　管径操作鞘操作腔隙碎石取石速度损伤灵活性分期
硬性肾镜 F20～24 F22～26 F6～12 快较大小，不能探查肾盏和输尿管 Ⅱ、Ⅰ期
软性肾镜 F16 少用 F5～8 慢小大，可弯曲，能探查肾盏输尿管管 Ⅱ期
输尿管镜 F10 F14～18 F3～6 较快小较大，可探查肾盏输尿管管 Ⅰ、Ⅱ期

　　辅助器械：取石钳、套石篮、输尿管导管、D-J管、肾造瘘管、尿管等；
　　3．4碎石设备：气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等；
　　3．5压力灌注泵：保持视野清晰，冲出碎石；
　　3．6其他器械用品：手术刀、缝针缝线、针持、导流帖膜等；
　　3．7辅助药品：抗生素、止血剂、异丙嗪、**等；
　　3．8灌注液：一般用生理盐水，加热到37℃。

　　4 经皮肾镜的分期
　　4．1Ⅰ期手术：肾穿刺造瘘和碎石同期进行。多数PNL都可以实行I期手术。优点：一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院时间短、费用低。缺点：易出血、视野不清，操作鞘脱出后容易失败。
　　4．2Ⅱ期手术：先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成、身体状况改善后，再行手术。适用于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；Ⅰ期操作出血严重者；Ⅰ期或开放手术术后残余结石者。优点：窦道已形成，出血少、视野清晰。预先决定行Ⅱ期者，可在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸型结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。Ⅱ期手术可不麻醉。

　　5 术前准备
　　5．1明确诊断：静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像；
　　5．2排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定;
　　5．3治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。
　　6 麻醉、**、术中用药
　　6．1麻醉：单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL，采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者**变动大，腰麻平面不稳，另外腰麻对血压影响大;
　　6．2**：麻醉后先截石位，留置F5~7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影，引导穿刺针方向。（2）可作为辨认肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作**：采用俯卧位、将腹部垫高；
　　6．3术中用药：预防性使用抗生素。予立止血1～2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、**5mg等治疗患者寒战。

　　7 操作方法
　　PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。
　　7．1目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。
　　7．2穿刺过程：皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10～12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视/B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5～2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后，将操作鞘置入肾盏。
　　7．3碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。
　　7．4取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。

　　8 术后处理
　　8．1一般处理
　　手术结束，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。
　　8．2残余结石的处理
　　（1）通过窦道能取的残余结石，5～7天后Ⅱ期取石；
　　（2）通过窦道不易取的小结石，行ESWL；
　　（3）通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；
　　（4）残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。
　　8．3造瘘管的处理
　　造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。
　　造瘘管的拔除：Ⅱ期手术成功，当日夹闭瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持3～4日，以达到止血目的。

　　9 合并症及其处理
　　9．1出血：是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。
　　9．2肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。
　　9．3稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。
　　9．4肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。
　　9．5临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。

　　我院已经成功开展输尿管镜、经皮肾镜双频钕激光碎石术，效果良好。;)

作者: 噶哈啊 时间: 2005-5-12 12:39
感谢您的精彩发言。。。。。。希望以后继续关注本版的发展。。。。。。。多来本版做客啊！！~！~

作者: sailer119 时间: 2006-6-27 16:05
哈哈
长知识拉
谢谢

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