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标题: 胸闷、头痛、牙痛、上肢疼痛（答案公布！） [打印本页]
作者: anne医生    时间: 2017-6-10 19:45
标题: 胸闷、头痛、牙痛、上肢疼痛（答案公布！）
本帖最后由 anne医生 于 2017-6-14 06:23 编辑

一般情况：患者，男，48岁，农民
主诉：胸闷伴<!--IIYITAG:8:toutong-->头痛<!--IIYITAG:/8:toutong-->、双侧上肢<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->2小时。
现病史：于2小时前因家中有事操劳出现胸闷不适感，并觉头痛、<!--IIYITAG:8:yatong-->牙痛<!--IIYITAG:/8:yatong-->及双侧上肢疼痛，无心悸、窒息感，无发热。无牙龈红肿、出血·，休息后无明显缓解，遂***就诊，病后，未作其它特殊处理。未排二便。
既往史：有<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->史5年，未规范治疗。平素血压在150-160/100-110mmHg之间。无自觉症状。无<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->、<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->史，无<!--IIYITAG:8:ganyan-->肝炎<!--IIYITAG:/8:ganyan-->、结核等传染病及其接触史，无外伤输血史、手术史及药物<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->史。
个人史：生于本地，未到外地居住或旅游，自幼务农，生活规律，有吸烟史和饮酒史20余年。吸烟20支/每天，饮酒每日约半斤。25岁结婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。
家族史：父亲及弟弟有高血压史，父亲有冠心病史多年，其母身体健康，家族其他成员中否认传染病及遗传病病史。
入院查体： T 36.5℃   P68次/分   R20次/分  BP145/95mmHg Wt75.0Kg  男性患者，急性病容，痛苦表情，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，牙龈无充血，无龋齿及义齿，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸对称，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏左下扩大，心音低钝，心律齐，心律68次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：血常规+CRP   WBC：6.20×10^9/L,N;65.8%,L:32.8%,Hb120g/L,PLT300×10^9/L;hs-CRP1.25mg/l；尿常规：（-）。心电图详见下楼。

讨论：
本例的诊断与治疗。

作者: anne医生    时间: 2017-6-10 19:48
辅助检查：入院时心电图如下

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此消息发自Android版诊疗助手
作者: 零下三十度    时间: 2017-6-11 11:03
从发病特点及表现来看，心电图考虑超急性T波，在心梗的超急性损伤期能补捉到这个图形很难得，立即冠脉造影，急诊PCI。若不是，再考虑其他也不迟。
作者: aishenzhong    时间: 2017-6-12 14:44
根据病史、症状、体征及心电图表现，考虑为急性冠脉综合症，超早期损伤。应连续测心肌酶、心电图，并可行冠脉造影及PCI.
作者: zjy203    时间: 2017-6-13 09:55
动态观察心电图，可以查0-3小时的高敏心脏肌钙蛋白
作者: zjy203    时间: 2017-6-13 09:57
从症状体征和心电图考虑是急性冠脉综合征
作者: sdwhhy    时间: 2017-6-13 18:41
警惕无症状心梗！
作者: sdwhhy    时间: 2017-6-13 18:42
警惕心梗！
作者: yjb5200120    时间: 2017-6-13 22:25
结合病史，心音低頓体征及心电图广泛前壁导联冠状P波表现，高度怀疑急性心梗。
作者: anne医生    时间: 2017-6-14 06:12
多谢以上爱友的讨论分析！
<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->反馈：
入院后鉴于心电图表现，临床诊断急性冠脉综合征（急性前壁心梗不除外）；<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病（3级，高危）。按急性冠脉综合征常规处理，给予限制活动、卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食，抗凝、抗缺血、他汀调脂、极化液等综合处理。同时，完善其它检查，颈椎片及胸片未发现明显异常、磁共振未发现动脉夹层；积极沟通交流，急诊PCI，被患者拒绝。5个半小时复查心电图（详见11楼）符合急性前壁心梗的演变。遂诊断急性前壁心肌梗死。病情稳定后，再次动员做PCI，未做。共住院15天。带口服药好转出院。定期门诊复查肝功及心脏情况。
作者: anne医生    时间: 2017-6-14 06:21
anne医生 发表于 2017-06-14 06:21:06
多谢以上爱友的讨论分析！
<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/ ...

入院后复查心电图，结果如下：

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此消息发自Android版诊疗助手
作者: yjb5200120    时间: 2017-6-14 08:32
anne医生 发表于 2017-6-14 06:21
入院后复查心电图，结果如下：

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心电图没有拍清楚，能看见v1-v6 ST抬高，符合前壁心梗的诊断。
作者: 零下三十度    时间: 2017-6-14 09:37
anne医生 发表于 2017-6-14 06:12
多谢以上爱友的讨论分析！
病例反馈：
入院后鉴于心电图表现，临床诊断急性冠脉综合征（急性前壁心梗不除 ...

患者不考虑PCI，为何没有考虑溶栓？这么好的时机错过了很可惜。




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