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标题: 频发心前区疼痛，治疗一周死亡 [打印本页]
作者: pz039 时间: 2017-5-30 22:08
标题: 频发心前区疼痛，治疗一周死亡
主诉：心慌、胸闷，伴心前区疼痛20天。
现病史：患者于20天前无明显诱因出现心慌、胸闷，伴心前区<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->，呈压榨性剧痛。伴出汗及恶心呕吐，伴气喘。无昏迷及大小便失禁，无咳嗽及<!--IIYITAG:8:fuxie-->腹泻<!--IIYITAG:/8:fuxie-->。在上级医院住院，诊断为“急性心肌梗死”，并住院治疗，心前区疼痛好转。今要求转本院继续治疗，门诊以"心肌梗塞"收住我院
病程中，患者精神、食欲差、睡眠差，大小便尚可，体力明显下降，体重无减轻。
既往有<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->、<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing-->及慢性<!--IIYITAG:8:weiyan-->胃炎<!--IIYITAG:/8:weiyan-->病史，否认<!--IIYITAG:8:tangniaobing-->糖尿病<!--IIYITAG:/8:tangniaobing-->、<!--IIYITAG:8:feijiehe-->肺结核<!--IIYITAG:/8:feijiehe-->、<!--IIYITAG:8:yigan-->乙肝<!--IIYITAG:/8:yigan-->及其他病史，无药物<!--IIYITAG:8:guomin-->过敏<!--IIYITAG:/8:guomin-->史。
查体：T：36.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：100/63mmHg 神志清楚，精神差。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动可，双下肢无水肿。
门诊资料：缺
入院诊断：1、急性冠脉综合征 急性心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组
诊断依据：1、心慌、胸闷，伴心前区疼痛20天。
2、 查体：颈软。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。
鉴别诊断：<!--IIYITAG:8:qixiong-->气胸<!--IIYITAG:/8:qixiong--> 该病患者突发胸痛气喘，上胸部局部呼吸音减轻，叩诊鼓音。胸片可见气胸。故依据症状、体征及辅检，易将二者鉴别。
诊疗计划:1、检查计划:完善血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、ECG、胸片
2、治疗计划: 1）改善心肌供血（血栓通）
2）抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷片）
3）吸氧及对症支持治疗
入院治疗后效果不佳，查，血常规，肝肾功能，电解质正常，查，肌钙蛋白 1.13ng/ml 肌红蛋白及 肌酸激酶同工酶正常，仍感心慌，胸闷，在起床活动后，大便后心前区疼痛剧烈，予以硝酸甘油含服后疼痛缓解，治疗第7天夜晚10时许大便后突发再次剧烈胸痛，含服硝酸甘油，口服单硝酸异山梨酯片后稍缓解，急查心电图提示广泛前壁心肌梗塞，与入院时无多大变化，夜间0时许突发意识丧失，心跳呼吸骤停，经心肺复苏，未成功，家属放弃抢救。
请各位专家帮忙分析分析，我同事这个心肌梗塞<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病例<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->在乡镇治疗，有哪些不足，导致死亡原因是什么？ 请各位专家前辈多多指导，我也能从中吸取教训，下次碰到类似病例，能和家属沟通，会出现哪些意外情况，怎样进行处理，谢谢！
作者: 雨后彩虹0752 时间: 2017-5-30 22:23
急性心肌梗死当时在上级医院没有行PCI术？或者也没有溶栓治疗？
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: pz039 时间: 2017-5-30 22:30
都没有，患者74岁，男性，家庭条件不是很好，在上级医院住院<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->稍缓解就回我院了，住院一周突发剧烈胸痛3次，建议他转上级医院PCI，但家属拒绝了。
作者: dahuihui 时间: 2017-5-31 08:42
这样的病人是要转诊的。而且之前为何不多次查心电图，吸取教训8吧
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此消息发自Android版诊疗助手
作者: pz039 时间: 2017-5-31 10:13
在上级医院治疗后，下转回来的，多次复查过心电图，家属拒绝转院，发一次，讲一次，家属都是拒绝的。
作者: dahuihui 时间: 2017-5-31 19:17
那没有什么问题了，医患沟通，家属签字
作者: yztzyw 时间: 2017-5-31 21:31
其实诊断明确，肯定要造影检查，了解狭窄程度；再决定下一步如何诊疗。溶栓和造影都放弃，等同**模式开启
作者: danss 时间: 2017-6-2 10:06
说句实话，对于ACS的病人，如果没有PCI，治疗是非常被动的。我觉得当地医院已经做得很好了，关键还是尽快转诊到上级医院。
作者: 零下三十度 时间: 2017-6-2 13:53
心梗的病人内科保守治疗，预后怎样确实不好说，这个病人的处理上需要注意几点。
1、心梗的病人，在病情没有相对的稳定时，最好绝对卧床休息，包括吃喝拉撒都要在床上，因为一个剧烈活动可能就要了命。要注意少食多餐，避免情绪激动，特别要注意保持大便通畅，大便干燥病人一使劲同样会要命，开塞露可以备着，这些注意事项接诊时就要和家属讲清楚。
2、心梗内科基础用药要跟上，看口服用药只有双抗，其余如ACEI，阝受体阻断药，他汀类需要常规口服。急性期低分子肝素皮下注射抗凝，注意监测血常规，凝血功能。<!--IIYITAG:8:tengtong-->疼痛<!--IIYITAG:/8:tengtong-->厉害给予**。
3、一个<!--IIYITAG:8:gaoxueya-->高血压<!--IIYITAG:/8:gaoxueya-->病3级的病人，入院后血压相对是比较低的，查找原因，是否存在血容量不足的情况，但是补充血容量要慎重，没有绝对的经验倒不如不补，掌握不好会加重心脏负担。入院后的血压可以试着给予硝酸酯类药物静点，每分钟10滴以内，一定要监测血压，如果血压掉了，必要的时候可以多巴胺维持血压。话说中药制剂如果是急性期辅助还是可以的，但做为静脉用药的主要用药似乎不妥，当然我没有歧视中药的意思。
4、突然发生剧烈胸痛，心电图一定要动态监测，不要因为一次没有变化就放弃了动态监测，这个监测在发病严重时最好每15-30分钟做一次心电图，不能怕麻烦，心梗的心电图改变可不一定起病就发生变化的，它有动态性改变我们就要有动态监测。心肌酶和肌钙蛋白都要常规急检。
这个病人几次都是大便后出现剧烈胸痛，推算管床医生没有对家属交待到位大便的问题，或者自身就没有重视大便通畅对心梗很重要，曾经我们有过这样的教训，虽然这些都交代的很清楚，但是家属没有放在心上，病人大便时人就没了，所以最好多交待几次，那样听不听就是他们的事了。
作者: 东之间 时间: 2017-6-2 21:15
家属放弃治疗，那这个患者基本必死，乡镇医院没这个条件治疗这个病的，9楼已经说得非常具体了。
作者: myway313 时间: 2017-6-8 11:19
既然是上级医院转回来的，家属在精神上肯定已经是放弃治疗的。
首先我们需要做到的就是病情告知工作。
还有患者<!--IIYITAG:8:xinjiquexue-->心肌缺血<!--IIYITAG:/8:xinjiquexue-->严重是不是考虑静脉应用硝酸酯类药物
作者: 旧日足迹 时间: 2017-6-8 22:29
首先说说诊断，个人认为诊断，<!--IIYITAG:8:guanxinbing-->冠心病<!--IIYITAG:/8:guanxinbing--> 急性心肌梗死 心功能I级（Killip）更合适，另外患者心肌梗死是那种类型的？St抬高型还真是非st抬高型？患者再最后复查心电图提示广泛前壁心肌梗死，既然能定位，那说明是抬高型，患者无明显禁忌，可以考虑静脉溶栓，用药可以加用低分量肝素皮下注射抗栓，另外美托洛尔，ACEI酌情使用。
患者死亡原因可能是恶性<!--IIYITAG:8:xinlvbuqi-->心律失常<!--IIYITAG:/8:xinlvbuqi-->，室颤，或心脏破裂等等。这种病人需反复与患者家属沟通，如不介入，预后极差，反复劝说，并在<!--IIYITAG:0:http://bingli.iiyi.com/-->病历<!--IIYITAG:/0:http://bingli.iiyi.com/-->签字。
另外患者有没有监护措施，这个病人入院后应下病重，给予心电，血压，血氧，呼吸等监护。
再次感谢提供病历讨论，在基层能做到这些已经很好了。
作者: yihuayang 时间: 2017-7-2 11:53
体查时注意有没有心脏杂音，有没有心脏破裂？
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