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标题: 《护理区豆豆听您讲故事系列》283：查对严谨却又防不胜防 [打印本页]

作者: kaixindou1 时间: 2017-4-2 11:53
标题: 《护理区豆豆听您讲故事系列》283：查对严谨却又防不胜防
地点：某县医院门诊注射室
时间：某年某月某日上午十点左右
事件经过：
某县医院门诊注射室的上午相当繁忙，俩护士值班，一个护士加药，另一个护士专门静脉输液、药物皮肤过敏试验、肌肉注射、换瓶。十点病人正多，治疗护士小李改为病人张清女士输液，喊张清女士的名字，病人张静女士以为在喊自己，陪人也回答是，护士小李怕出错再次核对姓名，李护士喊张清，张静女士回答是。小李护士就放心的为该患者静脉穿刺后，又调整滴速，送患者到输液屋座位上，再次看一下患者名字，问病人叫什么名，病人巧合的是发音不准，此时其他患者及陪人也都在。李护士核对后觉得无误，继续为下一患者输液治疗。真的张清患者去厕所回来了，护士小李问她名字，她回答张清时，李护士当时就有点蒙，刚刚为张清女士输上，并且多次核对了，绝对没出错。立即查对医嘱再次到刚才那个“张清”患者身边，再问患者的名字，陪人回答“张静”立即关闭输液阀门，更换液体，通知医生坚持患者病情，张静女士大惊失色，家属也恐慌，虽然观察室其他患者及家属听到李护士多次核对的患者名字，患者发音也的确不准，家属又这看手机没专心听护士喊的名字，按道理小李护士没有过错，但是依然被严厉批评，此事并按差错事故处理了，小李护士委屈却只能无奈接受......。

差错原因：
1：查对不严谨，违反查对制度。
2：护患沟通欠缺，出现名字相近或者相同名字，护士要加强核对和沟通技巧，严防差错事故发生。
点评及措施：
1：要求护理人员每项护理操作前加强查对制度。
2：运用技巧进行查对，不要墨守成规的喊名字床位号，可以让患者说自己名字，或者同时专门与家属进行核对，让家属说患者名字，双层核对减少差错事故。
3：沟通时多注意患者年龄，和家属年龄，对玩手机或者年龄大的家属要多加注意，核对时警惕注意雷同名字的患者。
4：核对完毕，对于上述类似情况可以让患者或者家属看一下名字，较少失误。
以上措施看起来繁琐，其实用不几分钟，核对同时让家属看一眼名字，会更好。

上述案例沟通核对制度如何再完善，还有哪些方法简明扼要的避免差错事故呢？您还有哪些措施分享出来，让护士姐妹们学习呢？

作者: 徐其鑫123 时间: 2017-4-3 11:04
护士喊病人的名字，病人回答是。错可在环境糟杂，病人误答。但在没输液前，还应进一步核问，据患者的性别，年龄，注射单所用药物与病是否相附，进一步核实。也有同名同性的人也可发生类似的情况，不可小趣。总之：处处皆学问，临床须细心。

作者: aishenzhong 时间: 2017-4-3 16:57
上述几项措施很好。如病人无家属陪、口齿也不清可让病人认输液牌上自己的名字核对。

作者: 修竹临风 时间: 2017-4-3 18:04
还有输液之前护士应该核对一下床头卡更好一些。

作者: wangfangzen 时间: 2017-4-4 09:44
让病人看着输液瓶上名字的字体核对回答

作者: zmdzfx 时间: 2017-4-5 16:35

修竹临风发表于 2017-4-3 18:04
还有输液之前护士应该核对一下床头卡更好一些。

这个病人不是住院病人，可以核对门诊***。

作者: kaixindou1 时间: 2017-4-5 16:43

修竹临风发表于 2017-4-3 18:04
还有输液之前护士应该核对一下床头卡更好一些。

该医院的注射室观察室没做床头卡，还是因为护士不够谨慎不够细心造成的

作者: yklb19990928 时间: 2017-4-5 23:03
无论怎么严谨，人不是机器。人员配备太少，医护人员长期处于过度劳累状态，早晚会发生这些问题。

作者: 徐其鑫123 时间: 2017-4-6 05:45
我还有一建议，国民大多参入农合治病报销，一般患者都带有身份证，急诊例外。必要时可以验证其身份。避免出错。缺点是会更大增加护士的工作负荷。

作者: kaixindou1 时间: 2017-4-7 16:20

徐其鑫123 发表于 2017-4-6 05:45
我还有一建议，国民大多参入农合治病报销，一般患者都带有身份证，急诊例外。必要时可以验证其身份。避免出 ...

这个方法不错，不过我们这里门诊病人很多不带身份证的，不过其实核对严谨，多问患者叫什么名，让患者说名字，一般还可减少这错误的。

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