CEA/CAS我们如何选择 - 爱爱医医学论坛

2016年中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病***（CSC2016）在北京国家会议中心隆重举办，会上来自首都医科大学附属北京宣武医院的焦力群主任就从循证医学、临床实践、宣武经验及未来如何四个方面对CEA/CAS如何进行选择做了精彩报告，具体内容如下。

循证医学

目前，治疗颈动脉疾病的方法主要包括内科药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy,CEA）和颈动脉支架植入术（Carotidangioplasty and stenting,CAS）。然而，选择何种方式来治疗颈动脉疾病才能更加有效地防止卒中的发生却一直是一件极具挑战性和争议性的问题。对照研究颈动脉疾病采用手术治疗和放置支架到底谁更好这个焦点问题上。有四项重要临床试验如SPACE研究（EU，1,183例，均有症状），EVA-3s研究（EU，527例，均有症状），ICSS研究（EU，1,710例，均有症状）和CREST研究（US+Canada，2,502例，53%有症状），都将CAS和CEA做了比较。在这些试验中，CREST是设计最为严密的多中心随机双盲对照研究。它的主要终点事件是术后30天内任何卒中、心梗或死亡的发生率及随访的4年内任何同侧卒中的发生率。其二级终点事件是30天内任何围手术期的死亡、卒中或心梗率，老年病人术后健康状况，重建血管12个月再通状况及手术部位并发症和颅神经损伤等。CREST的结果提示，在治疗颈动脉病变时，CAS和CEA在总体疗效上没有明显差异（7.8% vs 6.8%，P=0.51）。围手术期CEA的病人心梗发生率稍偏高（2.3% vs 1.1%，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1% vs 2.3%，P=0.01）。但是，从对年龄这个变量的分析上看，年龄超过70岁的患者，就全部一级终点事件而言，CEA要优于CAS。如果把卒中发生率作为单一评估项目，在年龄高于64岁的病人中CEA要优于CAS。换言之，CAS方法，患者年龄越大，手术风险越大，年龄越小获益越好。而CEA的方式，年龄越大获益越多。所以，以往卒中界一直公认的老年病人适合做CAS的观点看来是和循证医学的结果有所偏差。现在指南的结论是对于症状性颈动脉狭窄>50%，无症状性颈动脉狭窄>70%的颈动脉狭窄患者，CEA/CAS都是可行的，CEA是首选，CAS替代，同时药物治疗至关重要，其质量要求为症状性颈动脉狭窄<6%，无症状性颈动脉狭窄<3%。

临床实践

美国NIS数据显示，2005年——2011年CAS/CEA手术共计约172719例，用以预防卒中的发生，其中CEA占87.5%，所以在美国CEA占优，CEA：CAS约为7:1。美国CEA与CAS临床实践对比显示存在诸多合并症或症状性患者多选择CAS，临床实践中CEA占优，在美国CEA技术更成熟，CAS多由心内科医生操作。在德国，颈动脉狭窄患者中约50%为无症状性颈动脉狭窄，据统计2012年无症状性颈动脉狭窄患者中，CEA患者11975例，CAS患者2036例，CEA：CAS约为,5.88:1，2013年无症状性颈动脉狭窄患者中，CEA患者12096例，CAS患者2452例，CEA：CAS约为,4.93:1.，可见德国CEA占优，CEA：CAS约为5:1.。数据显示，在日本CAS占优，CAS：CEA约为1.62:1。总体看，无症状颈动脉狭窄药物治疗深入人心，CAS在发展中国家占优，CEA在发达国家占优。

宣武经验

焦力群主任围绕上述问题，统计分析宣武医院在颈动脉狭窄血管重建方面的数据，对于如何选择CEA或CAS，主要是依据病人的特点进行选择，而非医生自己的能力，宣武医院的“两栖”医生团队决定了均衡治疗。宣武医院2001年—2015年CEA比例变化见图1（12:33），宣武医院颈动脉干预学习曲线见图2（12:38），CEA早期并发症较高，而CAS比较稳定，但CEA与CAS都需要严格的培训。对于CEA解剖高危或CEA合并疾病的患者，优先选择CAS。CEA解剖高危因素有：位置过高（高于C2），位置过低（低于锁骨），既往放疗或手术后，脊柱病变难以配合手术，既往CEA再狭窄，对侧喉神经瘫痪，气管切开造口及对策颈动脉闭塞等。CEA合并疾病主要包括高龄，充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛，左主干或至少两支病变等冠脉疾病，近期心血管意外，左室射血分数<30%，30天内需要手术的心脏疾病，严重肺疾病及严重肾疾病等。对于存在血管钙化病变、降低新发梗塞发生率、术后再狭窄发生率方面，CEA较CAS有优势。中国第一个前瞻性、多中心、颈动脉手术/介入治疗的登记研究即RECAS研究，39家中心，历时2年，共收集2669例，CAS 1482例（55.53%，CEA1141例（42.75%），HYBRID46例（1.72%）。RECAS研究结果可见图3（6:11），RECAS数据与美国数据不同，CAS疗效并非不理想。焦力群主任认为严格的指征是颈动脉狭窄治疗的命脉，CEA与CAS之争可能不只是科学与否的问题。

未来如何

随着人们生活习惯、饮食习惯的改变，首先颈动脉狭窄患者发生了改变，以危险因素为例，ECST试验统计1988年——1994年吸烟在颈动脉狭窄患者中占53%，而ICSS试验统计2001——2008年吸烟在颈动脉狭窄患者中占23%，再看胆固醇水平变化，ECST试验中颈动脉狭窄患者胆固醇水平约6.4mmol/L，而ICSS试验中颈动脉狭窄患者胆固醇水平约5.3mmol/L.。再有药物治疗的有效干预，卒中的风险降低了。其次，药物改变了，数据显示他汀药物治疗是有效的。现在正在开展的一系列临床试验，如CREST2，SPACE2，ECST2，比较CEA（orCAS ）VS药物；ACST-2+CREST+SPACE2+ACT-1=5000例比较CEA VS CAS。未来可能更深入研究无症状颈动脉狭窄和认知障碍之间的关系，卒中可能不是全部，侧支代偿可能预防卒中。最后，焦力群主任认为CAS 与CEA对于有经验的医生相差无几，针对不同的病人选择合适的方法，药物治疗是基本的保证，认知障碍应该是另一个临床终点，CEA培训成本更高，最简单的方法是最长久的方法。