冠心病抗栓治疗之中国探索之路 - 爱爱医医学论坛

首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授指出，抗栓治疗是急性冠脉综合征（ACS）治疗中非常重要的组成部分，包括抗血小板治疗和抗凝治疗。

我国抗栓治疗的情况是，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的比例是46.4%，接受了溶栓治疗的比例是14.9%，未进行再灌注治疗的患者比例是27.4%。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）／不稳定型心绞痛（UA）患者再灌注治疗以PCI为主，其中约有40%的患者未接受再灌注治疗。

吕树铮教授指出：“我国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球（全球的平均比例是13%）的原因可能与我国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关。”

我国女性ACS患者危险因素更多，这与全球结果类似。与男性患者相比，中国女性ACS患者的特点，主要是以＞75岁的高龄者居多；既往稳定性心绞痛史者居多；合并高血压、心衰和糖尿病者居多；发生STEMI的比例少，而NSTEMI或UA无差异；吸烟者比较少；合并外周动脉疾病的比例少。

我国介入和溶栓时机较全球平均水平有所延迟。全球从就诊至再灌注的平均时间是60分钟，而我国平均时间是140分钟。我国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平；我国NSTEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球平均水平延迟达130%以上。

吕树铮教授表示，“我国有3000多个县，目前可以做PCI的只有1200所医院，2/3以上的县级医院没有开展介入治疗。导致这种结果的原因有很多如疾病相关知识知晓率低、道路不通畅，医保的问题，国家相关政策的原因等。”

我国STEMI患者就诊时间与结局相关性。急性心梗患者入院就诊延迟，仅51.2%的急性心梗患者在症状出现＜6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时；就诊时机延迟，导致ACS患者治疗不充分，死亡率增高，与＜12小时就诊治疗相比，＞12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则明显增高。吕树铮教授指出：“溶栓治疗可将ACS的死亡率降低到10%，介入治疗可使ACS的死亡率降低到5%。我国好多ACS患者院外的死亡率很高，好多患者都来不及接受治疗就已经死亡。”

NSTE-ACS患者不同时间点抗栓药物应用情况为，阿司匹林／氯吡格雷的长期使用率较低；入院24小时双抗比例均不充分，尤其是高危人群；GPⅡb/Ⅲa应用比例极低。吕树铮教授指出：“急性冠脉综合征的病因是冠状动脉不稳定斑块，ACS患者3个月内其凝血因子的活性依然很高，因此一定要坚持阿司匹林、氯吡格雷的长期使用。”

我国急性冠脉综合征临床路径研究显示，即使在三级医院，PCI患者也仅占ACS患者的一半约44%，二级医院仅19%。我国ACS患者氯吡格雷出院后应用率明显下降，而二级医院应用率较三级医院更低。吕树铮教授表示，这与我国的相关政策有关。同时也需要加强疾病相关知识的宣传，提高民众的疾病知晓率，提高患者的依从性。

冠心病医疗结果评价和临床转化研究发现，2001-2011十年间，ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗比例10年间没有增加，接受溶栓治疗从45.0%降到27.4%，进行介入治疗的患者从10.2%上升为27.6%。全部急性心梗患者近半数再灌注治疗严重不足，尤其是县一级及以下医院；开展急诊PCI的相对数量太少。吕树铮教授表示，这需要完善现有急性心梗诊疗质量的评价考核和报告体系；将溶栓和介入治疗进行结合，基层医院尽早溶栓，其后尽快转运到大型医院实施急诊PCI。

吕树铮教授说：“随着抗栓的逐渐强化，出血风险也随之增加！”我国COMMIT研究发现，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低死亡率。

替格瑞落研究项目显示，与氯吡格雷相比，替格瑞落有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，尤其对急诊PCI具有重要意义。

BRIGHT研究是为研究国产比伐芦定、普通肝素或普通肝素联合替罗非班三种不同的抗凝治疗比较后30天及1年时各组患者的疗效终点及安全终点。结果发现，30天及1年严重不良心脑血管事件发生率三组间无显著差异，30天出血风险显著降低，随访至1年，三组间无显著差异。